集束化护理在创伤性颈髓损伤患者呼吸功能康复中的效果观察

董晓燕 陶贵彦 韩兴文 张莉 赵娟 杨梅 黄德花

创伤性脊髓损伤(traumatic cervical spinal cord injury,TCSCI)是由于直接或间接暴力等引起脊髓震荡、裂伤、水肿、受压以及椎管内出血等脊髓结构破坏，其中以颈髓损伤(cervical spinal cord injury,CSCI)多见[1]。Li等[2]报道CSCI死亡的患者中大部分是由呼吸系统并发症导致的，因此，预防呼吸系统并发症的关键在于呼吸道管理[3，4]。集束化护理是把一组有循证基础的护理措施用来处理某种疑难疾病的护理策略，在促进CSCI患者呼吸功能康复，降低呼吸系统并发症方面效果明显[4-6]。我院在36例CSCI患者的呼吸功能康复中实施集束化护理策略，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会审查批准和患者知情同意，选取兰州大学第一医院2017年1月至2018年5月收治的39例CSCI患者为对照组，在呼吸功能康复中实施常规护理。选取2018年6月至2019年4月收治的36例CSCI患者为研究组，在常规基础上加用集束化护理。2组患者颈椎MRI可见颈髓损伤改变，查体伤后均有不同程度的四肢肌力减退及感觉障碍。采用美国脊柱损伤协会(ASIA)于2011年修订的第7版《脊髓损伤神经学分类国际标准》对75例患者脊髓损伤水平进行分级评定。2组患者在年龄、性别比、脊髓损伤分级、脊髓损伤平面等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组CSCI患者一般临床资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)于伤后48 h内收住入院；(2)入院时无严重呼吸系统并发症；(3)行手术治疗的CSCI患者；(4)能够配合完成动脉血采集、肺功能检查。排除标准：(1)既往有肺脏、胸廓疾患，如哮喘、阻塞性肺病、脊柱及胸廓畸形等；(2)有影响CSCI治疗和康复的严重复合型损伤，如伴严重肺挫裂创、颅脑损伤等；(3)未发生呼吸系统并发症前转至ICU治疗>24 h；(4)有认知功能障碍和心理障碍。

1.3 方法 查阅39例2017年1月至2018年5月收治入院的CSCI患者的病历资料，记录统计血气分析和肺功能测定结果、呼吸系统并发症的发生率，并以此作为开展集束化护理的对照组。

1.3.1 对照组患者入院后采取的呼吸功能康复护理措施：呼吸监测、氧疗及雾化吸入、缩唇呼吸、胸部物理疗法、加强营养、健康教育等。

1.3.2 研究组在呼吸功能康复中除实施上述措施外，加用集束化护理。集束化护理措施的制定:根据CSCI患者可能出现的肺部感染、肺不张、通气障碍等并发症的发病机制及临床护理要求，请3位有临床经验的护理专家根据临床经验结合收集的文献资料、患者病情，制定个体化的集束化护理措施。措施制定后对护理小组人员进行培训，并要求护理人员在护理实践中对方案进行持续评估和提出改进。①控制医源性感染:严格执行消毒隔离制度，在吸痰、口腔护理时严格执行无菌操作原则；严格按7步洗手法洗手；根据季节及气候变化，病室定时通风；加强患者手卫生。②口腔护理:术后生活不能自理者，用0.12%葡萄糖氯已定含漱液行口腔护理，3次/d，可根据病情酌情增加次数。③雾化后肋膈辅助咳嗽:先行雾化，后让患者平卧，操作者双手呈蝶状置于患者两肋，拇指指向剑突，嘱患者深吸气，在患者吸气末准备咳嗽时，快速向下、向内按压，以增加咳嗽终末的气流,3次/d,可根据患者病情酌情增加次数。④抗阻力腹式呼吸训练:当患者可以比较舒适进行腹式呼吸时，腹部给予一定阻力，增加膈肌的活动度及耐力[7]。患者屈膝平卧，在腹部放置0.5～2 kg沙袋，让患者在腹部受阻条件下行腹式呼吸练习，坐位患者可用弹力腰围进行训练，5～10 min/次，3～5次/d，直至患者每分钟呼吸频度达到16～20次。训练时注意力要保持集中、身体放松，慢呼深吸，不可用力过大。特别指导患者应在餐前或餐后2 h进行训练。⑤三球仪负荷训练器深呼吸训练:三球仪负荷训练器是通过缓慢吸入空气、增加潮气量和有效通气量，使胸廓、肺泡充分扩张来预防肺不张及利于排出痰液。训练时患者若出现因过度通气导致的胸闷、头晕等症状时立即停止训练。⑥肠道管理:鼓励患者选择易消化食物，少量多餐，及时补充钾类物质；少吃甜食及易产气食物；必要时胃肠减压，肛管排气，腹部按摩或采取半卧位，按摩时排空膀胱后取仰卧位，自右下腹开始沿着结肠蠕动方向，主动或被动顺时针按摩5～10 min，3～4次/d。指导患者进行肛门自主收缩与放松训练，进一步改善肠道功能[8]。⑦护理质量控制:护士长根据患者病情不定期对集束化护理执行情况进行质量检查的三级质控措施。

1.4 评价指标

1.4.1 对2组患者呼吸功能康复训练1个月的肺部感染、肺不张、通气障碍等并发症的发生率进行比较。

1.4.1.1 肺部感染标准:以2001年颁布的《医院感染诊断标准》为依据：影像学检查见斑、片状阴影；有咳嗽、咳痰及肺部听诊干湿性啰音；体温>38℃；白细胞增高。

1.4.1.2 通气障碍标准:以肺功能检查中FEV1%为标准进行5级分法[9]。≥70%、60%～69%、50%～59%、35%～49%、<35%依次表示轻度、中度、中重度、重度、极重度。

1.4.2 对2组患者呼吸功能康复训练1个月桡动脉的血气分析结果(pH值、PaO2、PaCO2、SaO2)进行比较。

1.4.3 对2组患者呼吸功能康复训练1个月心肺功能仪所测的肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气量(FEV1)、最大通气量(MVV)实测值占预测值百分比(VC%、FVC%、FE1%、MVV%)进行比较。所有患者使用捷斯特心肺功能仪进行测定，取3次测定中的最佳值。

2 结果

2.1 护理1个月血气分析结果比较 研究组血气分析结果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组CSCI患者护理前后血气分析结果比较

2.2 护理1个月肺功能检查结果比较 研究组肺功能指标明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组CSCI患者护理前后肺功能指标比较

2.3 护理1个月肺部并发症发生率比较 研究组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组CSCI患者肺部并发症发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 集束化护理的必要性 TCSCI中以CSCI多见，Sekhon等[10]报道,CSCI占TCSCI的50%～75%。CSCI后果严重，常出现呼吸功能障碍[11]，多引发肺部感染、肺不张和通气障碍等并发症。当C1～2损伤时，会导致膈肌完全瘫痪，呼吸肌麻痹；当C3～5损伤时，引起呼吸肌瘫痪，导致呼吸变浅，通气不足，肺活量下降；当C6～7损伤时,常累及肋间肌及腹壁肌功能，咳嗽和呼吸道清除分泌物的能力下降，排痰不畅，易发肺部感染及肺不张；CSCI患者自主神经紊乱，副交感神经功能亢进，肺内血管扩张、充血，气管、支气管内壁分泌物增多，致通气功能减弱；另外由于患者活动受限，使肺纤毛运动功能下降，气道内分泌物不能被有效清除，增加了肺部感染机率[12，13]。呼吸系统发症是CSCI患者早期死亡的主要原因[2，6]，Postma等[14,15]均认为对CSCI患者采用单一的呼吸功能康复措施并不能有效预防呼吸系统并发症。集束化作为有循证基础的护理策略，在呼吸科应用中取得了理想的效果[16]，邸禄芹等[6]认为在CSCI患者的呼吸系统并发症预防中使用集束化护理策略是非常有必要的。

3.2 集束化护理效果评价 本次研究显示，在常规护理的基础上，将一定数量有循证基础的呼吸功能康复护理措施组合在一起，制定集束化护理措施帮助患者进行呼吸功能的康复，肺功能改善明显，呼吸系统并发症明显降低。动脉血气分析结果可以评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡，经过1个月的集束化护理，桡动脉血气分析pH值、PaO2、PaCO2、SaO2指标均明显优于对照组(P<0.05)。肺功能测定指标中，VC%、FVC%、FEV1%、MVV%等能够反应出患者肺功能水平[17]，尤其是VC可全面反映肺功能水平[18]，FEV1%水平反应是否存在肺通气功能障碍及其障碍等级[8]。对2组患者护理1个月肺功能检查结果分别进行比较，研究组肺功能改善明显优于对照组(P<0.05)。呼吸系统并发症的发生率较对照组明显要低(P<0.05)，与戴艺双等[4，6，19]多个报道基本一致。

3.3 集束化护理的优势 在本研究中，根据对不同节段、不同程度的CSCI患者的呼吸功能进行评估，通过对护理证据的最优组合，实现了最佳护理效果。(1)医源性感染的主要因素是医护人员的手，当患者免疫力低下时，医护人员带菌量≤103 cfu/cm2时，即可使患者致病[5]。通过严格的无菌操作，防止了医源性感染。(2)CSCI患者长期卧床，咽部细菌可随重力下行至呼吸道，增加肺部感染的几率，做好口腔卫生是预防肺部感染的重要途径[20]。氯已定含漱液的主要成分是葡萄糖氯已定和甲硝唑，口腔中常见的细菌，如葡萄球菌、唾液链球菌、白念珠菌等均对葡萄糖氯已定高度敏感。本研究组用0.12%氯已定含漱液行口腔护理，有效预防了吸入性因素引起的肺部感染。(3)雾化之后行肋膈辅助咳嗽训练，因雾化降低了痰液的粘稠度及管壁附着力，增强了肋膈辅助咳嗽效果。(4)Dongheon等[21]指出给CSCI患者制定多种有效增强呼吸肌方案是非常重要的，抗阻力腹式呼吸训练和三球仪负荷训练器深呼吸训练均有助于胸廓扩张充分，增加呼吸肌强度，提高肺泡摄氧能力，肺功能得到有效改善，促进痰液排除，预防肺不张发生[22]。(5)CSCI患者排便中枢受损，加之限制性卧床，容易发生腹胀、便秘；膈肌上升，肺有效通气量进一步减少，通过合理膳食及局部按摩等肠道管理，促进了肠蠕动，减轻腹胀，利于呼吸功能改善。(6)通过三级质控管理，使得护理措施得到严格执行。

根据对不同节段、不同程度的创伤性颈髓损伤患者的呼吸功能评估，在呼吸功能康复训练中实施常规加集束化护理措施，能够促进CSCI患者呼吸功能康复，并有效预防患者肺部感染、肺不张、通气障碍等并发症的发生，值得临床推广。