临床不合理用药现状分析与干预对策

黄庄霖 王惠颖（福建生物工程职业技术学院 福州 350002）

临床药物是一类用于疾病诊断、治疗和预防的特殊物质，以促进对人体生理功能调节为目的。但药物具有特殊性，“是药三分毒”体现的就是对药物在疾病治疗的同时，也应认识到可能存在的毒副作用。药物具有的“双刃剑”特性就要求临床上对药物进行合理使用，才能达到治疗和预防目的，反之则会出现一些用药危害。

合理用药是一种能够体现安全、有效、经济的药物使用原则和方法。所谓的不合理用药就是在药物使用过程中偏离了合理用药原则，出现了危及机体健康、疗效缺失或贻误病情、增加用药负担等现象。作为临床用药主体的医疗机构在用药行为中，有责任和义务去规避临床不合理用药现象，维护用药安全有效。

1 临床不合理用药的常见现象

1.1 过失、错误、盲目用药：临床治疗中，医师需要充分掌握病情，选择合适正确的治疗用药。但经常会有过失或错误用药行为的发生，原因众多，包括医师对药物适应症和用药注意缺乏充分了解、医师对患者病情资料未充分掌握、药师对患者用药注意未给予足够的医嘱交代等。比如医师在给儿童患者处方氧氟沙星（喹诺酮类药）就属于对药物使用禁忌缺乏了解；给心率偏低的高血压患者开具美托洛尔就属于对患者病情未充分掌握。这些过失或错误用药行为带来用药危害性后果。

药物在治疗中，有着严格适应症和用法、用量的要求。任何盲目用药都会带来用药风险，导致机体功能异常改变和组织器官的毒性损害。比如对苯二氮卓类镇静药品使用就普遍存在盲目用药问题，极易出现头晕、昏睡、肢体无力等现象，以及耐药性。

对中成药的不合理用药现象，一直较为隐蔽，容易被大众忽视。普通大众受到传统思维观念的影响，认为中成药是安全的、无副作用。这种认识是片面的。很多中成药含有有毒中药成分，适量对症用药，能药到病除；不正确过量用药，就能增加用药危害性。比如常见的牛黄解毒片，曾经就有患者因长期火热症状，把牛黄解毒片当成日常清火降火之品。殊不知牛黄解毒片含有雄黄，因长期用药，导致出现严重的肝功能衰竭。

1.2 对药物不良反应认识不足：药物不良反应是在正常规范的用法用量下出现的一类与药物治疗目的不相关的现象。虽然临床医生对疾病的认知和药物的作用可能比较熟悉，但对于药物可能引发的不良反应普遍存在一定程度的认识不足，这既源于对药物知识的主观缺乏，也有药物应用中未能充分掌握潜在不良反应的客观局限性。临床上的一些西药引起的不良反应需要医生给予足够重视。比如，阿司匹林、水杨酸类药物等容易诱发溃疡；疫苗、青霉素等可诱发过敏性休克；抗癌药物、氯丙嗪等可诱发再生障碍性贫血等。而中药引发的不良反应也不应被忽视。比如，关木通就会产生肾毒性不良反应；川乌中的有效成分为双酯类生物碱，服用没有炮制的含0.2 mg双酯类生物碱的川乌就会出现毒性反应等[1]。

1.3 滥用抗菌药物：我国抗菌药物的不合理使用情况，特别是药物滥用现象依然严重，特别是基层医疗机构用药随意性问题更是普遍。抗菌药物不合理使用与滥用现象会带来诸多问题。首先是药物不良反应。比如硫酸庆大霉素一类的氨基糖苷类药物就具有耳毒性与肾毒性潜在不良反应。如果长期、超剂量使用就会对听觉神经和肾脏产生损害，对婴幼儿更具有不可逆性。其二，不合理使用与滥用抗菌药物容易增加对药物敏感性的丧失，同时也容易导致人体菌群失调，滋生新的感染性疾病。其三，临床上的抗菌药物不合理使用与滥用问题还会增加经济负担。

目前普遍存在医生对抗菌药物使用不合理的现象，有多方面因素。首先，就抗菌药物使用规范来说，医生要在获得患者使用抗菌药物必要的用药指征的前提下正确、合理用药。但在现实中，众多医生凭借习惯性用药和预防性用药的思维进行给药治疗。第二，受到当前医疗环境因素的影响，本可以使用低级别抗菌药物，但医生为了快速控制病情和避免不必要医患纠纷，倾向于使用高级别、进口、广谱高效的抗菌药物。此外，在临床中，医生还经常会进行两种以上抗菌药物联合用药，一方面会导致药物相互作用，降低药物的抗菌效力，另一方面还会导致用药危害性现象发生。

1.4 联合用药不合理：基于疾病的复杂性和症状的多样性，通过一种药物达到治疗效果往往很难实现，临床上的药物联合应用就有必要性和重要性。通过联合用药有助于实现有效治疗、缩短疾病治疗时间、减轻医疗负担。

虽然联合用药行为有重要意义，但在药物应用过程中，多种因素导致临床上的联合用药变成了不合理用药行为，包括医师对药物相互作用缺乏认识和重视、患者对联合用药危害性认识不够等原因。不合理联合用药会导致药物相互作用，造成药物毒性的增加或者降低疗效。比如利尿类药物（呋塞米）与氨基糖苷类药物（庆大霉素）联合使用时，呋塞米通过影响肾小管对Na+、Cl+重吸收起到利尿作用，如果同时使用庆大霉素就会出现听力减退或暂时性耳聋的可能性。再比如卡托普利和阿司匹林药物联合使用，前者有合成和释放前列腺素作用，后者则抑制前列腺素合成和释放，两者联用，就会降低卡托普利降低血压的药物疗效[2]。

2 促进临床合理用药对策

2.1 强化合理用药的监管：医疗机构要建立临床合理用药制度，规范医师、药师用药行为。强化对处方的监督管理，严格执行处方点评制度，将处方点评结果涉及的医师不合理处方行为和药师审核不到位等问题纳入绩效考核，对屡次违规行为应加大处罚力度。除了医疗机构加强自律管理，卫生行政部门也应当强化行政监管职能，对不合理用药带来用药安全隐患，甚至导致危害性事件发生的要追究责任。

2.2 开展合理用药培训：医师的处方用药、药师的指导用药是否规范、准确是用药安全、有效的根本保障，也是不合理用药的重要因素。目前，大量新药不断被研发投入临床，如果医师对新药特性与药理专业知识不了解，就很难确保用药的安全性和有效性；如果药师对药物药理作用、配伍禁忌、不良反应等知识掌握不够，一样难以发挥指导用药作用与有效规避不合理用药行为。因此，医疗机构需要针对医师定期开展合理用药培训，更新用药理念，提升医师医德修养和业务能力，避免不合理用药。对药师也应加强自身业务培训，树立责任意识，严格执行“四查十对”处方调配规范，努力做到对患者进行细致化的指导用药，尽可能杜绝不合理用药造成伤害。

2.3 合理用药大众化教育：不合理用药现象既与医师、药师的主客观用药行为有关，也有患者不正确的用药观念和行为等因素。加强合理用药的健康教育、普及合理用药知识、增强用药依从性、确保用药正确性，从而有助于减少不合理用药现象。

针对患者开展合理用药科普教育的方式途径很多，比如通过专家讲座、社区宣传栏健康教育、发放合理用药宣传手册、医药从业人员对患者灌输用药安全教育等都是有效的方式。但从目前来看，大众对合理用药的认识方面还有待改进，还有很多不尽如人意的地方。比如在春季流感期间，部分社区发布板蓝根、金银花可以预防流感等信息，本身就是一种误导。可见，强化社会大众正确、合理用药科普教育是确保合理用药的重要途径，而这个过程还有很多工作需要医药工作者共同努力[3]。

3 总结

综上所述，合理用药对疾病治疗，保障生命安全至关重要。临床不合理用药原因很多，对临床不合理用药进行深入分析，并寻求一套改进措施，促进临床合理用药，需要多方面共同努力。虽然合理用药工作任重而道远，但相信，随着法制完善、行政监管的加强、医药专业能力的提升、大众对合理用药的认识，一定能确保药物疗效的发挥，减少药物不良反应，提高临床治疗效果，提升生活质量。