自身免疫性肝炎诊断标准的历史发展及局限性

冉 影

（天津医科大学总医院消化科，天津 300052）

自身免疫性肝炎（AIH）是一种是肝细胞异常自身免疫反应而导致的肝脏慢性炎症性疾病，临床特征为血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G（IgG）和（或）γ-球蛋白血症以及肝组织学界面性肝炎，如不治疗可进展为肝硬化、肝衰竭甚至死亡[1]，未经治疗的AIH患者5年病死率高达50%[2]。AIH 诊断标准不断更新，但迄今为止早期、准确诊断 AIH 仍是一个临床难题。

1 AIH诊断标准的历史发展

1950年Waldenström 首次提出了一类慢性肝炎，其特点为年轻女性多发，表现为黄疸、血γ-球蛋白升高和闭经等，并可导致肝硬化[3]。随后名称不断更新，国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）于1993 年提出AIH命名（1994年正式命名），首次定义了AIH描述性诊断标准和积分系统诊断标准[4]。1999 年，IAIHG 修订 1993 年诊断标准，提高了AIH鉴别诊断能力[5]。2002 年，IAIHG修订了1999 年描述性诊断标准，强调病因鉴别诊断[6]。2008 年，Hennes 等提出诊断 AIH 的简化积分系统[7]，提高了实用性。

2 AIH诊断标准的敏感性和特异性

Czaja[8]等回顾性分析250名肝病患者，发现1993年积分系统诊断标准“确诊 AIH”的敏感度和特异度分别为82%和98%。Mcfarlane IG[9]等回顾性分析1000余名肝病患者发现：1999年诊断积分系统与1993年积分系统相比，“确诊或疑诊AIH”的特异度均有提高，其而敏感度无明显差异。

2008年简化积分标准与1999年积分系统相比：前者“疑诊和确诊 AIH”的特异性与后者无明显差异，对“疑诊”的敏感性稍减低（90% vs 100%），但对“确诊”的敏感性却明显下降（62%～70%）[11-12]。此外，急性AIH是临床诊断难点，研究发现1999年积分系统诊断急性AIH的敏感性优于简化积分系统[13]。因此，在考虑AIH而简化积分标准不足时，需应用1999年积分系统再评估。

3 AIH诊断标准的局限性

AIH诊断标准中主要诊断要素包括自身抗体、IgG升高、组织学特征、排除其他肝病以及最终对激素的治疗反应[14]。但这些表现均非特异性，因此AIH诊断标准尚具有一定的局限性。

自身抗体是AIH的重要特征，但各机构检测方法尚未统一。目前免疫荧光法可以准确检测 ANA、SMA、抗肝肾微粒体抗体。Baeres[14]等提出免疫荧光法检测可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（anti-SLA/LP）是无效的，而重组后的ELISA法则具有高度的敏感性和特异性；综合 以上两种方法，检测的敏感度和特异度可达100%和99%。因此规范抗体检测技术对于AIH诊断十分重要。

药物诱导的肝损伤（DILI），特别是具有免疫学特征的药物性肝损伤与AIH在临床上很难鉴别。药物性肝损伤可能会发展为药物诱导的AIH，这部分患者在AIH病因中占15%左右[15]。de Boer YS[16]等分析了88例药物诱导的肝损伤，发现33%患者存在IgG或γ-球蛋白水平升高，72%患者ANA水平升高，60%患者SMA水平升高，但是经过随访后ANA、SMA阳性的患者数量明显下降。赵素贤17等发现DIAIH相比于单纯DILI用药至发病时间多达半年以上。因此具有免疫学特征的DILI随访以及“用药至发病时间”对DIAIH和DILI的鉴别诊断十分重要。

目前急重症AIH诊断仍十分困难，通常急性AIH发病早期不存在自身抗体，抗体常出现病程较晚期[17]。因此，动态检测血清自身抗体十分必要。肝组织学方面，急重症AIH可同时出现急性肝炎和慢性肝炎的病理特征，目前研究认为小叶和中央周围坏死炎症活动明显，巨噬细胞色素沉着和肝细胞鹅卵石样外观可作为附加标准。

4 总结与展望

综上，AIH诊断标准随时间发展，其特异性不断提高，但敏感性尚不足，早期准确诊断仍是目前临床工作中的难点。开发新型敏感的诊断标志物、规范自身抗体的检测方法、注意具有免疫学特征的药物性肝损伤与AIH的鉴别、提高急重症AIH诊断率可能是未来提高AIH诊断敏感性的有效方法。