第二产程应用自由体位分娩的临床研究现状

英春

(天津市中心妇产科医院， 天津 300100)

第二产程，又称胎儿娩出期，指从子宫口开全到胎儿娩出的过程。 《新产程标准及处理的专家共识(2014)》指出，在保障母儿安全的前提下 ，适时选用合理的舒适体位，对促进胎儿娩出，减少母婴并发症，均有着积极的作用。 第一产程自由体位分娩已广泛应用于临床， 第二产程中自由体位分娩的临床应用相对较少，仍处在探索阶段。 2000 年以来，欧美对第二产程不同的分娩体位的研究已经趋于成熟[1-5]。 在我国， 仰卧位分娩方式仍是目前第二产程应用最普遍的体位。 因为助产士对产妇进行仰卧位接产时，便于观察胎心及先露下降的情况、 便于行会阴切开术和实施阴道助产技术（如产钳术或胎头吸引术）。 近几年，我国越来越多的学者在原有理论的基础上，开展第二产程实施自由体位分娩的临床研究， 笔者就近几年的研究现状综述如下。

1 自由体位分娩在第二产程应用的概述

1996 年WHO 提出， 自由体位分娩使产妇更舒适，更符合生理体位，有利于自然分娩。 自由体位就是除外平卧位， 产妇在宫口开全后依然可以像在第一产程一样，在没有绝对需要卧床的情况下，根据自身意愿选择分娩体位。 自由体位分娩这一概念首先由Engelmann[6]提出。其在研究中发现，原始社会中女性分娩时多倾向于采用感觉舒适的体位进行分娩，从而提出产妇使用自由体位进行分娩这一概念。 此后相继出现了各种各样的分娩体位，包括侧卧位、手膝俯卧位、站立位、坐位等。 之所以提倡自由体位，是因为自由体位接产与仰卧位接产相比， 有其特有的优点。 贺晶等[7]的报道指出，自由体位可以增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角—骨盆驱动角，有利于胎儿入盆下降；可以增大骨盆径线，纠正异常胎位，促进顺产；增加产妇的舒适度，可以预防胎儿宫内窘迫；产妇采用自由体位分娩，可以利用重力作用加强宫缩；尊重产妇的意愿可以帮助产妇减轻阵痛感。 沈娟华等[8]研究显示，采用自由体位分娩的产妇第二产程时间明显缩短，自然分娩率显著提高，剖宫产率下降；且第二产程应用自由体位分娩的产妇胎儿窘迫发生率、新生儿窒息发生率、产妇下肢麻木/疼痛发生率均低于采用传统分娩方式的产妇。 陈丽华[9]的研究显示，采用自由体位分娩的产妇出现产后出血、新生儿窒息的情况显著低于应用传统体位分娩的产妇。

2 自由体位在第二产程的临床应用现状

2.1 屈腿半卧位分娩 是目前普遍应用的自由体位之一。 屈腿半卧位指产妇进入产房后，将床头抬高约45°，产妇用双手抱大腿腘窝或膝盖，宫缩时配合用力。 黄海燕、陈美芳[10-11]研究结果显示，屈腿半卧位体位可缩短第二产程时间，减少产妇平卧位的不适感。屈腿半卧位组的产妇产后出血率、尿潴留发生率、会阴侧切率、 新生儿窒息发生率明显低于传统的仰卧位分娩的产妇。 另外，屈腿半卧位体位也有利于助产士更好地保护会阴。 但是，该体位会在一定程度上增加产妇对于下腔静脉及腹主动脉的压迫， 减少胎盘的血供，因此存在一定的局限性。

2.2 屈腿侧卧位分娩 进行屈腿侧卧位分娩时，产妇侧卧于产床上，臀部和膝盖放松，产妇可以自己抱住上侧大腿， 也可将上侧腿放在脚架上。 Paternotte J等[12]研究中指出，侧卧位分娩能够降低会阴侧切率，便于胎心的观察，降低新生儿产后窒息的概率。 何远敏等[13]研究显示，第二产程采用侧卧位分娩的产妇，发生宫颈裂伤、会阴水肿的概率和产后2 h 出血量远远小于采用传统仰卧位分娩的产妇； 且采用侧卧位分娩的产妇会阴Ⅱ度裂伤的发生率远低于传统分娩体位的产妇。侧卧位分娩体位降低了子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫，降低了胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的发生概率，使产妇不易发生仰卧位低血压[12]。

2.3 手膝位分娩 手膝位又称四肢着床位或趴位。 即产妇双膝着床，身体向前倾屈，双手掌或双拳支撑自己，使胎儿重心前移，从而增加胎头对宫颈的压迫，加快胎头下降的速度[14]。 有[15]研究应用MR 技术测量女性骨盆，发现手膝支持俯卧位时，骨盆出口径线和坐骨棘径线长于仰卧位， 由此推测产妇在采用手膝支持俯卧位分娩时，骨盆出口增宽，有利于胎儿下降和内旋转。 目前，国内关于第二产程应用该分娩体位的临床报道较少， 但国外一些医院手膝位作为一种常见的分娩体位得到了广泛的应用。刘婧岩等[16]的研究中指出， 手膝位使得胎儿在子宫内的活动空间增大，从而减轻了宫缩时产妇腰骶部的疼痛感，增加了产妇的舒适度，并且方便助产士进行阴道检查，同时有利于胎儿由枕后位向枕前位旋转[17]；但是，长时间手膝位会使产妇上臂酸痛，因此，产妇可借助枕头、椅子进行适当的休息。 已经行分娩镇痛的产妇不建议采用此体位， 以避免麻醉药物作用可能引起的摔倒的风险[18]。手膝位在第二产程的应用方面有着自身的优势，但是不便于助产士对于会阴的保护，因此，在国内对该体位进行临床应用时， 产科医生和助产士要对产妇进行相对准确的全面评估， 对产妇有充分的风险告知，确保产程中的母婴安全。

2.4 坐位分娩 助产士或产科医生指导产妇在产床或者特制产凳上取坐位， 调整体位使产妇感觉舒适并完成分娩[13]。有研究报道[19-20]，坐位分娩的产妇第二产程时间明显短于采用平卧位分娩产妇， 胎先露下降更快，顺产率高， 新生儿窒息和产后出血发生率较低。 臧瑜等[21]研究结果显示，第二产程中应用坐位分娩的临床优势包括减轻子宫负荷， 加强了母体肺部气体的交换功能， 减少了胎儿窘迫的发生率和产妇产时出血的发生率，对促进母婴健康、改善分娩结局有积极意义。但坐式分娩也有其自身的局限性。由于坐位在宫缩间歇也会增加宫腔内的压力， 容易导致宫颈和外阴水肿，同时，坐位分娩时胎头对会阴的压力增大，容易使会阴发生较为严重的撕裂伤，对助产士的要求较高。 因此，坐位分娩体位在临床的应用及管理还有待进一步的临床实践。

2.5 蹲位分娩 蹲位分娩指产妇双脚平放在地板或分娩床上， 在助产士或者栏杆等协助下维持身体平衡，完成分娩。研究显示[22]，蹲位与产妇平时排便体位一致，可以使产妇更好的应用腹压协助分娩，加快胎先露下降，缩短产程时间；同时，蹲位分娩可减轻胎儿对产妇腹主动脉的压迫，增加下腔静脉回流，改善子宫-胎盘血供情况，从而降低胎儿宫内窘迫发生率和新生儿窒息的发生率[23]。 李英[24]研究进一步证明了蹲位分娩体位相较于传统仰卧位分娩体位， 可以提高阴道自然分娩率，缩短产程时间，降低新生儿窒息发生率。 然而，蹲位分娩加重了分娩时会阴的负担，故对会阴损伤较大。 Shorten 等[25]研究发现，在所有分娩体位中，采用蹲位分娩的产妇（尤其是初产妇）会阴撕裂伤发生率最高。 因此，还需要进一步研究运用何种方法来进行助产士的接生操作，正确保护会阴。

2.6 站立位分娩 站立位是指产妇站在床边，双手扶住护栏，双腿张开，第一产程宫缩时可以左右晃动臀部。谭秀娥[26]研究发现，第二产程选择站立位分娩，可以更充分地利用重力作用， 加大胎头对宫颈的压迫力度，加快胎头下降速度，从而缩短第二产程。 产妇根据自身意愿选择站立位时，能够更加放松，胎头的压迫能够使盆底肌肉得到更好的拉伸， 有利于减少会阴侧切率。 站立位分娩的新生儿经过产道的挤压，呼吸道内的羊水能够被更好的挤出， 降低了新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生概率。 站立位对于接产的助产士来说，不利于观察胎头拨露情况，也不利于会阴的保护。 因此，临床应用较其他分娩体位少，应用前需慎重评估患者及胎儿的情况。

3 小结

根据个体差异，选择合适的第二产程分娩体位，是近几年国内助产技术探讨的热门话题之一。 产妇在待产过程中， 助产士必须要考虑产妇的舒适性和被尊重的态度， 接产时不仅要考虑到产妇是否感觉舒适，还要考虑接产过程中是否便于观察，以及保护会阴等。 自由体位避免了仰卧位分娩时的缺点，有助于缩短产程，减少产后出血，降低新生儿窒息率。 但每一种体位又有其自身的局限性， 有待于在日后的临床工作中通过大样本量的研究来解决。