丁治国教授从肝脾论治亚急性甲状腺炎临床经验*

黄 盛，李会龙，祁 烁，陈晓珩，李 哲，付金香，丁治国

（1．北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700；2．北京中医药大学东直门医院甲状腺病科，北京 100700）

亚急性甲状腺炎简称亚甲炎，其临床表现主要为颈前甲状腺部位明显疼痛，吞咽时加重，可放射至耳部，可伴有发热、多汗、心动过速、肌肉疼痛、食欲不振等症状。体格检查可发现甲状腺轻至中度肿大，有时单侧肿大明显，甲状腺质地较硬，显著触痛，少数患者有颈部淋巴结肿大[1]。西医治疗本病时，轻症患者仅需予非甾体类消炎药，对非甾体类消炎药治疗无效且持续高热、疼痛剧烈、甲状腺肿大的重症患者需予糖皮质激素[2]，部分患者服用西药后出现胃部不适、失眠、体质量增加等不良反应，减药或停药后亚甲炎症状易复发。

本病属于中医学“瘿病”“瘿痈”等范畴，中医药对于本病的治疗具有疗效显著、毒副作用小、复发率低等明显优势[3]。丁治国教授，主任医师，博士研究生导师，北京市薪火传承“3＋3”名医工作站负责人，北京市名中医团队负责人，北京中医药大学东直门医院甲状腺病专科带头人。丁治国教授多年来致力于甲状腺疾病的研究，在运用清肝健脾法治疗亚甲炎方面有独到见解。笔者有幸随师跟诊，现将其经验总结归纳如下。

1 病因病机

1.1 情志内伤 丁教授认为情志内伤是亚甲炎发病的主要内因。医书《圣济总录》曰：“妇女多有之（瘿病），缘忧患有甚于男子也。”提示瘿病女性发病率高于男性。清代叶天士在《临证指南医案》明确提出：“女子以肝为先天。”肝主疏泄，调畅气机。脾主运化水湿，脾胃为气机升降枢纽。《素问·至真要大论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也。”肝与脾在生理上相互为用，病理上相互影响。亚甲炎患者多情志不舒，忧思抑郁，郁结化火，木旺乘土，脾失健运，痰浊内蕴，此为本病发病之基础。

1.2 外邪侵袭 亚甲炎患者情志内伤，卫外功能低下，丁教授认为此时患者易受外邪侵袭，因此外感风热之邪是其发病的主要外因。风为阳邪，易袭阳位，上先受之，风热外邪易与内生痰浊相搏结于颈部，故出现颈部之肿块，同时气机受阻，不通则痛，故出现颈部疼痛。又因患者素有情志不调，肝气郁结，故多见易怒、善太息、咽部异物感等症。风热犯表，卫气被郁，故发热恶寒。热为阳邪，故发热重而恶寒轻，且伴口渴咽干。热邪上扰则头痛。肺气不宣，则有鼻塞、流涕。舌质红，苔薄黄，脉浮数为风热外感之征象。

1.3 气滞血瘀痰凝 经过临床不断总结，丁教授认为亚甲炎的病机关键，主要责之“情志内伤”和“外邪侵袭”。情志内伤，肝郁气滞，失于疏泄，影响脾的运化升清，“脾为生痰之源”，痰湿内蕴，阻滞经络，故血行不畅，气滞血瘀。痰性黏滞，留伏遏阻，痰邪致病，多病情缠绵。亚甲炎为风热外邪与内生痰浊相搏结成病，故病程绵长，不易速愈。治疗不当，则易反复发作。

2 “靥本相应”理论与治则治法

李时珍《本草纲目》在牦牛条下曰：“喉靥，主治项下瘿气。”通过查阅文献发现，“靥”在古代有多种释义，不单指动物甲状腺，至于靥到瘿之间的转换，笔者推测可能存在声旁互换现象[4]。靥，引申为瘿病；本，指人体内环境。丁教授首次创新提出了瘿病治疗的“靥本相应”理论，深刻揭示了瘿病发生、发展的内在规律。内环境的紊乱可加重瘿病的发展，瘿病的发生可引起全身内环境的失衡。《素问·至真要大论》指出：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”因此，改善内环境的稳态，调整脏腑阴阳平衡，对于瘿病的治疗尤为重要。故丁教授认为亚甲炎的治疗，清肝健脾法应贯穿全过程。发病初期辅以疏风清热之品，中期佐以疏肝养阴之品，恢复期加温阳化痰之品，有利于内环境稳态的维持。

3 治疗方法

3.1 自拟经验方口服为主，随症加减 结合本病的病因病机以及临床实践，丁教授自拟“清肝健脾消瘿方”为基本方，随症加减治疗亚甲炎，临床疗效颇佳。此方主要由以下中药组成：夏枯草、黄芩、柴胡、生黄芪、生石膏、知母、浙贝母、白芍。方中夏枯草性苦辛寒，入肝胆经，善清肝火，散郁结；黄芩有清肝泻火、清利湿热之功；柴胡性味苦、微寒，归肝胆经，具有舒肝解郁、平肝胆相火之功，同为君药。生黄芪、石膏、知母共为臣药，生黄芪可补脾气，木旺乘土，脾气虚弱，黄芪可助脾脏恢复其运化之功，令水谷精微可传，使津液运行有度，补而不滞，以杜生痰之源。肝为血脏，本易伤阴耗血，加苦寒之品则更伤阴液，因而增加知母、石膏既善降火，又能滋阴，标本兼顾。白芍则泻肝敛阴，以正本清源，柔肝止痛，平抑肝阳，浙贝母主要化痰软坚、解毒散结，两者共为佐药。纵观全方药物组成清中有补，共奏清肝健脾、消瘿止痛之功。现代药理学研究表明：夏枯草中含有三萜类及甾醇类成分，能有效祛痰散结，既能软坚散结，又能起到消炎止痛甚至抗肿瘤的作用[5]。柴胡、黄芩等清肝泻火解郁类中药具有抗病毒、退热作用，并能抑制炎症递质的产生和释放[6]，有利于控制病情发展，缩短病程。

全方清补并用，有关两法的相关论述最早见于《黄帝内经》，而将清补法结合应用于临床的方药记载则要追溯至张仲景的《伤寒杂病论》。清者，清除，祛除之意；补者，补益，帮助之意。清补法意为在清除机体之邪的同时，不忘固复正气，防邪内陷或久居，以恢复机体阴阳平衡、脏腑和调的状态[7]。

在此基础上，结合患者兼证，可随病症变化加减：若患者出现颈部肿大，可加法半夏或蒲公英以加强化痰消肿、软坚散结之功。心悸、汗出明显者加黄芪、麦门冬、五味子益气养阴止汗，或牡蛎固表敛汗。疼痛甚时加延胡索、川楝子。伴发热者可适当加用荆芥、牛蒡子等疏风清热。有热痰者加浙贝母、胆南星清热化痰。咽干、咽痛时加用麦门冬、玉竹、南沙参、北沙参、桔梗养阴清肺。食少腹胀者加焦山楂、焦神曲健脾消食。神疲乏力者加党参益气升阳。胸胁胀满者加川楝子、桔梗理气宽胸，柴胡、枳壳、香附疏肝理气。手抖明显者加钩藤、地龙息风止痉。失眠不寐者加用酸枣仁、夜交藤、茯神。

3.2 调畅情志，饮食调护 本病与情志因素密切相关，除积极配合药物治疗外，应注重生活调摄，调畅情志，注意休息，预防感冒，服药期间饮食宜清淡，忌食高碘食物，如海鱼、海虾、海带、紫菜等，同时忌食辛辣、萝卜及绿豆等降低药效之品。

4 典型病案

患者女性，51岁，因“颈前肿痛伴发热20 d”于2018年4月17日就诊。患者20 d前因感冒后出现咽痛，伴发热，体温最高38.3℃，平素性情急躁易怒，曾在当地医院就诊，予抗生素治疗（具体不详），症状未见明显好转，随后出现颈前肿痛，放射至颌下及耳部，情绪激动或劳累后上述不适症状加重。为求中医治疗，遂至北京中医药大学东直门医院甲状腺病科门诊就诊。症见：发热，微恶寒，颈部疼痛，有黄痰，咽痛，吞咽时加重，全身乏力、酸痛，食欲减退，眠差，二便调。查体：体温37.8℃，甲状腺Ⅰ°肿大，压痛（+），舌质红，舌苔黄厚，脉弦。甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：4.61 pg/mL、游离甲状腺素（FT4）：1.91 pg/mL、促甲状腺素（TSH）：0.19 μU/mL，血常规未见异常，C 反应蛋白（CRP）：51 mg/L。甲状腺彩超：甲状腺不均质改变，考虑炎性可能；双侧颈部及颌下淋巴结肿大。西医诊断：亚急性甲状腺炎伴甲亢合并淋巴结肿大。中医诊断：瘿病，肝郁脾虚，兼痰瘀阻络证。治法：清肝健脾，消瘿止痛。方药：夏枯草30 g，黄芩28 g，柴胡20 g，牛蒡子 12 g，桔梗 18 g，白芍 18 g，生黄芪 20 g，炒酸枣仁60 g，浙贝母 35 g，石膏 60，知母 25 g。共7剂，每日1剂，水冲分2次服。嘱患者忌食高碘食物，清淡饮食，调畅情志。

2018年4月24日2诊，患者颈前疼痛缓解，无咽痛黄痰，未再发热，偶有烦躁发作，上方去牛蒡子、桔梗，加郁金18 g，合欢花45 g。共7剂，服法同前。

2018年5月2日3诊，无颈前疼痛，查FT3、FT4、TSH恢复正常，血常规、CRP、血沉未见异常。甲状腺彩超未见明显异常。停口服中药。随访至今未再复发。

按语：本病例患者51岁，女性，正值更年期，平素急躁易怒，肝郁气滞，郁而化火，木旺乘土，脾失健运，痰浊内蕴。复感风热外邪，与内生痰浊结聚颈部，发为本病。故治肝当“疏其气血，令其条达”，疏肝兼顾养血柔肝，肝体阴而用阳，使疏泄不至太过。“见肝之病，当先实脾”。“上工不治已病治未病”。在治疗上同时不忘健脾，使肝脾调和。《证治要诀·停饮伏痰》：“故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气顺矣。”肝气舒，则一身气机畅达，有利于气滞、血瘀、痰凝的消散。以“清肝健脾消瘿方”为基础方，初诊加牛蒡子辛苦性寒，于升浮之中又有清降之性，能外散风热，内解热毒，桔梗载药上浮，两者有祛痰解毒利咽之功。炒酸枣仁宁心安神，有助于睡眠。全方共奏清肝健脾，消瘿止痛之功。2诊患者颈部疼痛缓解，未再发热，偶有烦躁，去牛蒡子、桔梗，加郁金、合欢花加强疏肝解郁之功。清补并用，调整脏腑阴阳平衡，维持内环境的稳态，有利于亚急性甲状腺炎的恢复。