左心房功能评估射血分数保留心衰患者临床预后的价值

黄学斌 罗磊 谢园星 赵萍 王文锋

(商洛市中心医院心血管内科，陕西 商洛 726000)

射血分数保留心力衰竭(HFPEF)在心力衰竭(HF)患者中较为常见。HFPEF的病理生理机制尚不清楚，这些患者也可能已经左心室(LV)肥大或同心重构、左室舒张功能障碍及左心房(LA)扩大[1]。LA大小与HFPEF发病率和死亡率的风险增加独立相关[2]。以往的研究已经证实HFPEF中LA功能有损伤[3]，在这些患者中，通过LA应变峰值测定LA功能障碍中的LA储藏功能是一种特别可靠的测量方法。然而，在HFPEF中LA功能障碍的相关预后数据有限，使得超出LV功能的LA功能障碍的预后价值尚未可知。本研究旨在通过醛固酮拮抗剂螺内酯治疗射血分数保留心力衰竭(TOPCAT)得到的超声心动图基线数据来确定HFPEF患者LA功能障碍(测量LA应变峰)的相关因子，并定义LA功能障碍对心血管死亡、心力衰竭再住院和急性卒中等的复合终点预后重要性。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取 2012年1月至2015年12月在我院治疗的253例(最终收集数据为239例)心力衰竭患者的资料。纳入标准为：(1)年龄≥50岁；(2)左心室射血分数(LVEF)≥45%，收缩压<140 mm Hg，血钾≤5 mmol/L；(3)12个月内至少1次因心衰住院；(4)60 d内有B型利钠肽(BNP)≥100 pg/mL或≥360 pg/mL氨基端pro-BNP (NTproBNP)的摄入；(5)超声心动图数据完整。研究排除标准为：有严重系统性疾病，预期寿命<3年，严重慢性肺部疾病，扩张性或肥厚性心肌病，收缩性心包炎，既往心脏移植或左室辅助装置，熟悉慢性肝病，严重慢性肾病，有高钾血症病史，醛固酮拮抗剂耐受不良，近期心肌梗死，冠状动脉旁路移植术，或经皮冠状动脉介入治疗。

1.2随访 治疗后随访，采用门诊复诊与电话询问相结合的方式定期随访，第1年内每3个月1次，此后每6个月1次。共随访253名患者，其中14人中途因特殊原因退出或中断随访，完成随访239人。随访内容包括：病史、体检、血检以及超声心动图检查；记录住院期间及出院后全因死亡和终点事件(心功能恶化、再发心肌梗死、伴有血流动力学障碍的心律失常、伴心电图缺血改变的心绞痛等所致的再次入院和死亡)。心血管终点事件主要结果为心血管(CV)复合，CV死亡和心力衰竭(HF)再住院单独发生是次要结果。随访平均年限为2.4年(1.3～3.4年)。

1.3超声心动图方法 采用飞利浦 HD15 彩色超声诊断仪进行诊断，频率2～4 MHz。左侧卧位显示心脏四腔的心切面，同步显示心电图，每一测量值均连续测量3个心动周期，取其平均值。测量指标包括：(1)心脏结构：房室内径、房颤面积、左室壁厚度、左室质量及质量指数、瓣膜结构、LVEF(测量左室舒张末期容积及容积指数，计算射血分数)；(2)心脏功能：房颤面积变化、心脏运动情况、血流情况(测量舒张早期和晚期最大充盈速度(E峰、A峰)、E峰减速时间(DT)，计算E/A比值)、组织多普勒(测量二尖瓣环侧壁和室间隔部收缩期(S’L、S’S)、舒张早期(E’L、E’S)和舒张晚期(A’L、A’S)最大速度，并计算E/E’L和E/E’S的平均值(E/E’))。舒张功能障碍分级综合参考2009年美国超声心动图学会(ASE)和欧洲超声心动图协会(EAE)指南。

2 结 果

2.1患者临床基本特征 与高LA应变峰值的患者相比，患者年龄越大、房颤患病率越高LA应变峰值越低，但高血压、心肌梗死、冠状动脉重建术、中风、糖尿病和肥胖等并存症与LA应变峰值并无明显相关性(表1)。且LA应变与美国纽约心脏病协会(NYHA)分级无关。LA应变峰值越低，LA大小、LV和右心室(RV)收缩压、LV质量指数、LV壁厚和肥大患病率均越大(表2)。通过测定LVEF和右室整体纵向应变(LV GLS)发现，LA应变峰值越低，LV收缩功能越差，LV舒张压越高(表2)。通过右室面积变化分数(RVFAC)数据可知，LA应变越低，RV收缩功能越差；由TR射流速度数据可知，LA应变越低，肺动脉收缩压越高。在测定利钠肽水平的患者中，LA应变越低，利钠肽水平越高。

表1 研究人群总体和LA应变四分位数的基线临床特征

表2 研究人群总体和LA应变四分位数的超声心动图测量

2.2LA应变峰与心血管事件 61名患者(25.5%)经历了主要复合终点，包括29例(12.1%)CV死亡和42例(17.6%)HF再住院。在未调整分析前，低LA应变峰值增加了主要复合终点(P=0.008)和HF再住院率(P=0.004)的风险(表3)。

表3 LA应变峰值与心血管结局相关性的单因素与多因素分析

2.3LA阶段容量和心血管事件 LA应变越低，LA导管和泵功能越差 (表1)。与LA应变峰值结果一致，LA排空分数(测定LA储层功能)也与主要复发终点和HF再住院率的风险增加相关(表3)。低LA泵功能(测定LA主动排空分数)，与主要复合终点和HF再住院率的高风险相关，且与调整分析后的HF住院仍显著相关。

3 讨 论

通过散斑跟踪进行LA功能的应变分析是一种直接测量LA心肌形变本征的方法。虽然不独立荷载，但LA应变比起传统参数似乎更少依赖于加载条件和几何假设，且具有较高的可行性和重现性[4]。但这一措施仍缺乏明确标准和验证。已有研究通过对HFPEF 患者进行散斑跟踪并证实了LA功能障碍的存在，且报道了LA储层功能障碍的患病率约为30%[5]。独立于LA扩张的LA储层功能障碍患病率很高。LA应变受损患者年龄较大，且低LA应变与高龄的关系可能受LV内年龄相关肌细胞的丢失或肥大、间质纤维化、细胞钙摄取受损等的影响[6]，也可能影响LV并行[7]。本研究还发现低 LA应变与LVH增多、左室收缩和舒张功能损伤增大相关。因此，这种关联可能是由于共同的危险因子损伤了并行的LV和LA 功能。或者同时出现的左室功能主要损伤导致LA功能异常。左室纵向收缩功能差可能导致LA功能障碍，是因为心室收缩过程中二尖瓣平面下降，导致LA收缩扩张的减少。我们发现了低LA应变与高E / E′、E / A比例及低E′值的重要关联。然而，我们不能排除原发性LA功能异常的可能性，随着LA依从性的降低，可能导致任何给定LV舒张压的升高，从而产生更高的E波速和E/E′比率。在我们的研究群体中二尖瓣返流(10.7%)患病率低可能表明在这一分析中的HFPEF患者二尖瓣瓣膜疾病不是导致LA功能障碍的主要因素，LA储层功能障碍是基于人群研究的心血管预后的预测因子，比如在对射血分数降低的HF患者，以及稳定冠心病和保留射血分数患者的两项研究中[8]。这两项研究已经证明了LA应变在急性心肌梗死中的预后价值。目前仅有少量HFPEF中LA功能障碍的预后相关数据。最近有一项对101例高分级HFPEF患者的研究，随访中值为350 d(31名)，结果显示在调整年龄和性别后，LA储层功能下降(以容积衡量)与死亡风险增加之间存在关联[9]。

本研究中，LA应变峰值与复合终点和HF再住院率的风险相关，但与CV死亡率无关。HF再住院率可能对LA应变的变化敏感度高于CV死亡率。HFPEF中的LA功能受损可能会通过肺静脉压升高引发临床症状及失代偿，且LA功能受损与右室功能障碍相关[9]。本研究结果还显示到LA应变损伤与LV充盈压(E/E′比率)、肺动脉压(TR速度)及RV收缩功能(RVFAC) 显著相关。我们并未发现LA功能障碍可作为HFPEF死亡率的预测因子，这与Melenovsky等人最近的一项研究结果相反。这种差异可能来自研究群体疾病严重程度的不同，相比于该研究群体(74%患者NYHA III-IV)[9]，本研究中的HFPEF患者处于晚期的较少(60.3%患者NYHA II) 。在HFPEF中，房颤常与不良事件及LA功能恶化相关。然而，重要的是，LA应变在窦性心律患者中也有预后价值，这表明LA应变损伤不仅仅是房颤的风险标。相反，我们在LA正常大小的患者中没有观察到相同的LA功能的预后价值。但我们无法确定这一结果是由于与整体人群相比，LA正常大小患者的LA功能障碍患病率较低，还是LA功能受损在低分级患者中是一个较弱预测因子。LA泵功能降低与复合终点和HF再住院率的高风险相关。HFPEF中LA泵功能的预后价值尚未可知。LA泵功能与一般患者及主动脉狭窄患者的房颤风险有关[10]，也与高血压人群中心血管不良反应相关。