脑白质损害对急性缺血性卒中患者3个月功能结局的影响研究

邵智星 袁博博 吴晓琳 马冉冉 李燕青

(西安市第九医院神经内科，陕西 西安 710054)

急性缺血性卒中病人大脑小血管改变可引发白质损害，在磁共振T2 Flair或弥散加权像显示为异常高信号。急性缺血性卒中病人脑白质的损害严重程度与病人3个月后功能预后情况密切相关，检测病人的脑白质损伤部位对急性缺血性卒中患者预后情况有预测价值[1]。本文主要分析急性缺血性卒中病人脑白质损害对病人3个月功能结局的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 临床选择2016年7月至2017年6月在本院就诊的急性缺血性卒中病人120例，年龄40～75岁，平均(55.8±3.4)岁，其中男66例，女54例。纳入标准：符合世界卫生组织神经疾病科学会制定的急性缺血性卒中的诊断标准[2]；经临床MRI、CT、实验室检查确诊；均为首次发病，急性起病，体征、症状持续超过24 h。排除标准：临床资料缺失者、其他医院转诊病人、出血性卒中、短暂性脑缺血发作病人，精神异常无法配合者。

1.2方法 对患者的临床资料进行统计整理，包括糖尿病史、高血压史、高脂血症史，记录病人的体质指数、性别、年龄等，高脂血症评估标准：甘油三酯(TG)超过2.3 mmol/L、高密度脂蛋白(HDL-C)低于1.0 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)超过2.6 mmol/L，总胆固醇(TC)超过5.2 mmol/L为异常血脂指标，其中出现一项者为高脂血症。糖尿病评估标准：急性期后超过2次检测，随机血糖超过11.1 mmol/L或经糖耐量实验明确诊断或空腹血糖超过7.0 mmol/L者。高血压评估标准：既往已确认正在服用降压药物，或监测血压超过2次舒张压超过90 mmHg和(或)收缩压超过140 mmHg者。对全部研究对象进行颅脑MRI扫描，间距1 mm，5 mm层厚，快速FLAIR(TR/TE/TI=9002/56/2200)，常规轴位T2WI(TR/TE=3400)，T1WI(TR/TE=500/11 ms)。评估脑白质损害严重程度：对病人的顶枕叶、颞叶、额叶等部位进行评估,整个区域呈弥漫性累及，伴有或不伴有“U”纤维累及3分；病灶开始融合2分；局灶性病损1分；无病损(包括平滑的、对称性的帽和带)0分。全部研究对象治疗方案相同。病人出院后3个月进行随访，评估病人的预后情况。Rankin修订量表评估标准：需要持续关注及护理，严重失禁、卧床、残疾者为5分；无他人协助无法满足自身需要，无法独立行走，残疾重度者为4分；可独立行走，但其他需求需要帮助，中度残疾者为3分；病前全部活动无法完成，中度残疾，但无需其他人帮助可照顾自己者为2分。多全部日常活动及职责可完成，但无显著的功能障碍，有部分症状体征者为1分。0分：患者可独立完成日常活动及照顾自己，无需他人帮助，无功能障碍，临床体征、症状均消失。应用Rankin修订量表(mRS)对病人3个月后的功能预后情况进行评估，分为预后差组(mRS 3～5分)和预后良组(mRS 0～2分)，予以Logistic回归方法评估患者的预后情况的危险因素。

1.3仪器 3.0TMRI检测仪为美国GE公司提供。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件对数据进行分析，计数资料进行χ2检验，Logistic回归分析急性缺血性卒中病人3个月后功能预后情况，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1mRS预后情况分析 急性缺血性卒中病人应用mRS修订量表，对病人3个月后的功能预后情况进行评估，分为预后差组(mRS3-5分)和预后良组(mRS0-2分)，预后良组74例(61.7%)，预后差组46例(38.3%)。

2.2mRS预后情况的影响因素分析 影响因素包括年龄、体质指数、高血压、糖尿病、高脂血症、脑白质损伤部位(额叶)等因素密切相关(P<0.05)。见表1、表2。

表1 急性缺血性卒中患者mRS预后情况的影响因素分析

表2 影响急性缺血性卒中3个月功能的mRS预后的Lgistic回归分析结果

3 讨 论

脑白质损害的影像学特征主要为脑白质高信号，是指颅脑MRI的FLAIR序列或T2加权序列出现双侧脑白质内弥漫性或斑片状高信号病灶[3]。脑白质高信号的病理表现为扩张的周围血管间隙、轴索缺失、脱髓鞘、胶质增生等多种病理改变的混合，在脑白质高信号区域，出现各种脑小血管病理改变，是脑小血管病的影像学标记物[4]。急性脑梗死是一组具有多种病因及发病机制的疾病，主要分为心脏栓子脱落造成的心源性栓塞型脑梗死、小动脉脂质玻璃样变性造成的小动脉闭塞型脑梗死、大动脉粥样硬化引发的大动脉粥样硬化型脑梗死等[5]。脑白质高信号在很大程度上反应了脑小血管的损伤情况，对患者的影像资料进行评估，可发现新发梗死病灶的大小、数量、部位等信息，找到一组更具有小动脉闭塞型脑梗死特征的患病人群，探究病人患病的危险因素，以及脑白质高信号对病人的功能预后的影响[6]。

本文结果显示，急性缺血性卒中患者mRS预后情况的影响因素包括年龄、体质指数、高血压、糖尿病、高脂血症、脑白质损伤部位(额叶)等因素密切相关(P<0.05)。脑白质损害区域的脑血流量及血管密度降低，可能促使急性缺血性卒中病情的进展，说明白质严重损害病人因神经元网络功能缺失的预后较差[7]。两侧大脑半球和大脑半球内的完整连通性对卒中后恢复功能十分关键。白质损害病人因神经胶质过多、轴突缺失、髓鞘缺失降低神经元的连通性[8]。同时白质损伤是急性缺血性卒中病人认知障碍和抑郁发生的高危因素之一，本文结果显示，脑白质损害患者中额叶损伤患者预后不良率高达50.9%，明显高于顶枕叶、颞叶损伤患者的27.0%。这可能是急性缺血性脑卒中更可能发生在额叶，而顶枕叶、颞叶发生的概率较低。有学者[9]认为，可能源于白质损害是因脑内小动脉灌注缺乏或小动脉粥样硬化引发的皮质下灰质核白质的缺血性变化，对前额叶—皮质下环路的功能及结构造成损害，进而对皮质—皮质下信号或神经元之间的信号传递造成中断[10]。同时脑内其他部位的白质损害可经由各种神经环路导致额叶葡萄糖代谢下降，病人发生注意力、记忆力等方面执行功能的认知功能障碍。同时额叶白质损伤可引发皮质下缺血性脑血管病人的认知功能障碍，主要为执行功能降低，对病人的康复依从性及功能恢复产生不良影响。代谢学说认为，糖尿病患者能量供应不足，葡萄糖代谢障碍，糖氧化供能下降，而神经系统所需能量主要由脂肪酸氧化，但糖尿病患者经常缺乏FFA的细胞内载体，如L-肉碱和乙酰肉碱。血管性缺氧缺血学说指出，微血管的病损，导致神经营养变性及障碍，尤其是毛细血管及小动脉的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁沉积多糖类及脂肪，促使血管管腔狭窄。

综上所述，急性缺血性卒中患者的mRS预后情况的影响因素包括年龄、体质指数、高血压、糖尿病、高脂血症、脑白质损伤部位(额叶)等，对急性缺血性卒中患者脑白质损伤部位的检测对评估患者的预后具有重要临床价值。