改良去骨瓣减压术联合醒脑静注射液治疗中重度颅脑损伤临床疗效分析

李军 杨鑫

(陕西省友谊医院，陕西 西安 710068)

颅脑损伤是由车祸、硬物打击、高空坠落等诱因引起的神经外科急症，中重度颅脑损伤病情重、进展快、发病急、死亡率高。现代医学认为，颅脑损伤的预后和受伤机制、损伤程度、手术方式、颅内压高低、影像学特点、炎症反应等因素息息相关，其治疗关键是早期清除颅内失活组织和血肿，降低颅内压。而标准去大骨瓣减压术能有效清除颅内血肿，解除脑疝，降低病死率，但该术式会牵拉脑深部组织，导致脑组织结构移位，术后并发症多[1]。而改良去骨瓣减压术则能有效降低并发症。醒脑静注射液由栀子、麝香、郁金、冰片等组成，具有行气凉血、开窍醒脑、解毒清热、化瘀祛痰安神功效，能缩短颅脑损伤术后疗效，提高疗效和改善生活质量。本文主要探讨改良去骨瓣减压术联合醒脑静注射液治疗中重度颅脑损伤疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3月至2019年3月在本院救治的中重度颅脑损伤患者90例，按住院先后顺序随机分为对照组和研究组各45例。对照组中，男32例，女13例，年龄(48.45±2.68)岁；病程(1.44±0.36)h；研究组中，男30例，女15例，年龄(48.52±2.73)岁；病程(1.48±0.39)。纳入患者均明确为中重度颅脑损伤，存在手术指征，入院1.5 h接受手术；格拉斯哥评分为3～8分；生存时间预期>3 d以上。已排除存在脑缺血、脑积水、脑肿瘤等疾病者；轻度颅脑损伤者；癫痫、颅内占位性病变者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究组予以改良去骨瓣减压术，联合静脉滴注醒脑静注射液治疗。患者在全麻插管平稳后行改良去骨瓣减压术，切口起于前发迹处、中线旁3 cm，向后至顶结节前，顶部骨瓣边缘距离正中线4～5 cm，在顶结节前向颞部偏转并向下延伸至颧弓中点。骨窗下界平颧弓、前至颞窝及额骨颧突、后至乳突附近，将颧突后方额骨和部分蝶骨咬除充分暴露前颅窝，可根据手术需要进一步暴露中颅窝和后颅窝，形成面积为9～10 cm×10～12 cm骨窗，其余止血、血肿清除、脑挫裂伤清除、等处理与标准去骨瓣减压相同。术后给与常规抗感染、降低颅内压、吸氧、保护脑神经等治疗。并用醒脑静注射液30 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，1次/d，连续2周。对照组予以标准去骨瓣减压术。患者在全麻插管平稳后行标准去骨瓣减压术，术后常规抗感染、降低颅内压、吸氧、保护脑神经等治疗。

1.3观察指标[2-3]观察两组患者手术前、手术后2周GCS评分、MMSE评分变化情况。GCS评分总分15分，测量睁眼、语言、肢体运动三个方面，分数越高则恢复越好。MMSE评分总分30分，包括定向力(10分)、记忆力(3分)、注意力和计算力(5分)、回忆能力(3分)、语言能力(9分)，分值越高则恢复越好。比较两组患者术后脑积水、迟发性血肿、切口疝、脑膨出、感染等并发症发生率。比较两组患者手术前、手术后2周炎症指标CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α变化并比较。空腹抽取静脉血，离心5 min后取上层清液，采用酶联免疫吸附法检测以上指标。

2 结 果

2.1GCS及MMSE评分的比较 两组手术后2周GCS评分、MMSE评分均较手术前显著下降(P<0.05)，且研究组下降幅度均显著优于对照组(t=11.031、9.573，P均<0.05)。见表1。

表1 两组GCS评分与MMSE评分比较

2.2并发症的比较 两组发生脑积水、迟发性血肿、切口疝、脑膨出、感染情况分别为，对照组4例、3例、2例、3例、2例，并发症发生率为31.11%；研究组为1例、1例、1例、2例、1例，并发症发生率为13.32%。研究组显著低于对照组(χ2=8.047，P<0.05)。

2.3炎症相关因子比较 两组手术前CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α含量比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术后2周以上指标较手术前比较均显著下降(P<0.05)，且研究组显著优于对照组(t=12.564、8.453、7.971、14.524，P均<0.05)。见表2。

表2 两组炎症因子比较

3 讨 论

中重度颅脑损伤患者可在短时间内降低脑血流量，导致脑组织缺血缺氧，神经细胞因缺血缺氧导致炎症、坏死、凋亡，发生神经功能障碍。标准去骨瓣减压术虽然能降低颅内压，但并发症较多。相较于标准去骨瓣减压术，改良去骨瓣减压术有以下几个优势[4-5]：(1)改良术式骨窗下界至颧弓水平，可完整暴露出中颅凹底，减少脑干压力，利于脑干周围池开放，通畅脑脊液；(2)骨窗下界较低，能充分显露中颅窝底，前颅窝底，减少脑组织外疝导致嵌顿，避免脑组织继发性损害，缓解颅内压；(3)改善去骨瓣减压术视野清楚、暴露充分、减压彻底，骨瓣边缘距矢状窦较远，能避免矢状窦损伤导致的大出血，能早期恢复神经功能。

醒脑静注射液由郁金、栀子、麝香、冰片等组成，其中郁金具有开郁醒神、活血行气功效；栀子凉血行气、解毒；麝香芳香走窜，能活血通络；冰片气味芳香，诸药共奏行气凉血、清热解毒、化瘀醒神开窍，安神定志。现代药理学认为，冰片能提高中枢神经兴奋性，促进血脑屏障；麝香水溶类物质能穿透血脑屏障，抑制炎症反应，可降低血管通透性，可抑制脑组织白细胞浸润性[6]；栀子能减轻脑水肿、脱水。报道称，醒脑静注射液能清除氧自由基，可减轻脑水肿作用[7]。

CRP、TNF-α是脑损伤敏感指标，其水平越高则说明颅脑损伤病情越重，持续时间越长。而IL-1β、IL-6由脑胶质细胞分泌，当颅脑损伤后这些炎症因子或释放入血，转移至外周血中[5]。结果显示，CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6经治疗后均显著下降，且采用改良去骨瓣联合醒脑静注射液以上炎症因子下降更加显著，分析原因，可能是改良去骨瓣减压术能有效清除血肿，改善神经细胞缺血缺氧状态，同时醒脑静注射液能进一步减轻脑水肿，减少神经细胞凋亡，减少介导炎症反应细胞因子，从而改善预后，提高患者生活质量标准去骨瓣减压术虽然能降低颅内压，但手术过程中会造成脑部深部结构发生不同程度移位或牵拉，致使脑脊液逐渐向减压侧移动，引起脑积水、脑膨出等并发症发生[8-9]，且暴露面积大，容易引起感染等不良反应，而改良去骨瓣减压术则能降低以上风险性，故并发症相对较低，总之，该治疗方案安全性高，能早期抑制炎症反应，恢复神经功能。