老年人常见面部皮肤肿瘤及鉴别诊断

陈柳青 刘美娜

人体最大的器官是皮肤，皮肤肿瘤是临床比较常见的疾病，中老年人是高发人群。 皮肤肿瘤的发病率与年龄呈正相关［1］。 皮肤肿瘤类型较多，临床表现有些类似，出现误诊和漏诊的概率较高，严重威胁病人的身体健康［2］。 皮肤无创影像技术近年来发展迅速，特别是皮肤镜在皮肤科的广泛应用，针对病变部位进行无创、实时地检测，既可以提高早期诊断率也减轻了病人的痛苦及负担。

1 老年常见面部良性肿瘤

老年常见的良性皮肤肿瘤有脂溢性角化（seborrheic keratosis，SK）、皮脂腺增生（sebaceous hyperplasia，SH）、软纤维瘤等。

1.1 SK SK 是老年人最常见的皮肤肿瘤，与家族遗传和长期日晒关系密切［3］，与血脂代谢存在一定关联［4］。 年龄＞70 岁、吸烟、受教育年限（0 ～6 年）、CHD及缺乏锻炼是老年SK 的独立危险因素［5］。

临床特点：好发生于曝光部位， 如面部、手背等处，境界清楚，无自觉症状，早期为褐色斑疹，圆形或不规则形，与正常皮肤分界清楚。 皮疹多隐匿发生， 缓慢扩大，增多。 随着病情发展，皮疹渐隆起，表面粗糙。或表面有角化的刺状突起，质地硬韧，与寻常疣类似。

SK 易误诊为色素痣或恶性黑素瘤。 皮肤镜对SK的诊断和鉴别诊断具有重要价值，可见裂隙和脊、带白色晕的发夹状血管、粉刺样开口和粟粒样囊肿。

组织病理表现分为6 型。 （1）棘层肥厚型：最常见，棘层肥厚明显，角化过度和乳头瘤样增生较轻，角栓形成和假角质囊肿，以基底样细胞增生为主，黑素增多；（2）角化过度型：角化过度和乳头瘤样增生明显，棘层肥厚较轻，一般少见假角囊肿，表皮中棘细胞占大多数，黑素不多；（3）网状型：亦称腺样型，基底样细胞呈双层排列，组成分支状和相互交织的网索，黑素明显；（4）菌落型：亦称克隆型，基底样细胞聚集成巢状，形成表皮内上皮瘤，与周围细胞有明显的界限，黑素不多；（5）刺激型：除其他典型病变外，可见较多鳞状漩涡，甚至外毛根鞘化，偶见棘突松解；（6）色素型：即黑棘皮瘤，皮损内含大量色素，黑素细胞大而多。 各型之间并无截然分界，很多病例兼有两型的特征，真皮浅层可以看到程度不等的炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，炎性细胞浸润程度与病理分型无关［6］。

1.2 SH SH 又称为老年性皮脂腺增生。 一般50 岁以上男性更多见，是一种皮脂腺的良性增生。 病因尚不清楚，与衰老、紫外线辐射、免疫抑制或药物有关。SH 可能是单个或多个，最常见的位置是前额、脸颊和鼻部，较少见于口腔黏膜、颈部、躯干和生殖器［7］。 表现为淡黄色小结节。 典型皮疹中央有一个小脐凹， 周围呈分叶状。 临床需与下列疾病鉴别：（1）皮脂腺痣：皮损中无大的导管，无脐窝，表皮呈疣状或乳头瘤样增生， 多出生时即有；（2）鼻赘：鼻部可见大的皮脂腺和导管，但无分叶状结构。 其他需要鉴别的还有皮脂腺腺瘤、皮脂腺癌、黄色瘤等，病理检查可确诊。

其组织病理表现为在中央可见一大导管，周围有成熟皮脂腺小叶。

皮肤镜下SH 具有特征性的淡黄色背景，可见边界清楚淡黄色分叶状结构。

1.3 软纤维瘤 软纤维瘤亦名皮赘、软瘊或有茎纤维瘤，多无自觉症状，好发于颜面、颈项、腋窝、躯干及女性外阴。 多发于中老年人，尤其是绝经后妇女，有家族倾向。 可分为3 型：小丘疹型、丝状型及单发有蒂型。

组织病理：表皮乳头瘤样增生，角化过度，棘层规则肥厚，可见角质囊肿。 真皮内疏松结缔组织，伴扩张的毛细血管或充血。 单发有蒂型示表皮变薄。 中央有成熟的脂肪细胞，故又称脂肪纤维瘤［8］。

2 老年常见面部恶性肿瘤

我国恶性皮肤肿瘤中较常见的主要有日光性角化病（actinic keratosis，AK）、基底细胞癌（basal cell carcinoma， BCC）、鲍温病（Bowen′s disease，BD）、鳞状细胞癌（squamous cell carcinomas，SCC）等。

2.1 AK AK 又称光线性角化病、老年性角化病，可能与紫外线有关［9］，往往发生于面部、手背等曝光部位，常见于60 岁以上病人，是一种常见表皮内肿瘤。研究表明，女性发病率高于男性［10］，随年龄增长发病率增高，大于80 岁人群中，患病率为14.56%。

AK 早期皮损以干燥斑片为主，呈淡红色、肤色或灰褐色，直径大小不等，表面附有少许鳞屑，可有轻度瘙痒；逐渐扩大，可形成丘疹，黏着鳞屑，个别表面形成皮角，亦有呈菜花样表现，有些皮损可见萎缩、毛细血管扩张。 剥去鳞屑易出血。

组织病理：角化过度，角化不全，表皮可增厚或变薄，或同时存在，表皮下方及基底层细胞增生紊乱，有异型性，真皮浅层致密淋巴细胞浸润，并见弹力纤维嗜碱变性。 本病临床与病理诊断符合率低，应引起临床医师的高度警惕［11］。

皮肤镜表现可见网格状结构，有鳞屑，血管呈线状波浪，毛囊有开口。 以上标准有两条符合时即可确诊［12］。

2.2 BCC BCC 是目前我国最常见的皮肤恶性肿瘤。男性的发病率是女性的1.7 倍［13］。 一项大型前瞻性研究发现，BCC 在女性的平均诊断年龄为65 岁，男性为67 岁［14］。 危险因素包括有黑色素瘤家族史、金发或红发、年轻时易被晒伤，以及终生严重晒伤的次数［15］。 因与紫外线的长期照射有密切关系，故多发生在暴露部位。 85%的BCC 发生在头部和颈部，近25%～30%的病灶发生在鼻部［16］。 临床类型有溃疡结节型、色素型、硬斑病样或纤维化型、浅表型和其他罕见类型，如瘢痕性BCC。

组织病理未分化型有色素型、浅表型、硬化型，分化型又分为角化型、囊性和腺样等。 此瘤的特点为不对称，可与表皮相连，瘤细胞在瘤团块周边排列成栅栏状，中央无一定排列方式。 细胞核大，呈卵圆形或长形，胞质较少，细胞之间无细胞间桥，其胞核与表皮基底细胞类似，形态非常一致，核有丝分裂象极少见［17］。BCC 需与低分化SCC、毛发上皮瘤、恶性黑色素瘤、AK、SK、BD 等多种疾病相鉴别。

皮肤镜：一项阴性标准：不含色素网。 六项阳性特点：大的蓝灰色卵圆形巢；多发的蓝灰色小球；枫叶样区域；轮辐状区域；溃疡；树枝状毛细血管扩张。 满足阴性标准和至少1 项阳性特点诊断为BCC。

2.3 BD BD 亦称原位SCC，是一种皮肤原位癌，发生于皮肤或黏膜的表皮内，发病机制尚不明确。 可能与砷剂、紫外线、病毒、外伤、其他脏器恶性肿瘤、遗传或人乳头瘤病毒感染有关［18］。 本病可发生于体表任何部位，常见于躯干、四肢、面部及生殖器。 早期为淡红或暗红色斑疹、丘疹，表面覆有少许鳞屑、结痂；皮疹逐渐扩展，形成大小不一、境界清楚、外形不规则的斑块，上覆黄色、灰色的鳞屑或结痂，黏着紧密，不易剥离。 强行剥离后，基底潮红，呈肉芽状或颗粒状。 表面扁平或结节状，或呈不规则高起，底部稍有浸润。

组织病理通常表现为表皮细胞极性紊乱，细胞异型明显，细胞形态、大小各异，散在角化不良细胞，核大深染，可形成瘤巨细胞，核仁常较明显，可见病理性核分裂像，肿瘤位于表皮内，几乎累及全层，真表皮界限清楚。 应与银屑病、BCC、SK、Paget 病、鲍恩样丘疹、浅表播散型黑色素瘤、AK 等多种疾病相鉴别。

皮肤镜下特点：粉红-白色无结构区域，发夹状，肾小球状和点状血管，上覆白色鳞屑区域，肾小球血管的空间可以视作粉红-白色网状结构。

2.4 SCC SCC 是第二常见的皮肤癌；大约占非黑素皮肤肿瘤的20%，发病率低于BCC，比例为1 ∶4。 与BCC 相比，皮肤SCC 发病与累积的或职业性的日晒更相关。 平均发病年龄为60 岁。 SCC 好发于头颈部，一项1219 例澳大利亚SCC 头颈部分布的研究显示［19］，最常见的部位依次是鼻部脸颊（20%）、上颌部（19.8%）和耳朵（18.2%）。 SCC 常继发于如慢性溃疡、皮肤盘状红斑狼疮、AK、瘢痕等基础之上，很少发生于正常皮肤。 典型的表现是难以愈合的、呈渐进性扩大的红斑，斑块或溃疡，边缘通常外翻，表面可出现菜花状增生，或中央破溃形成溃疡，基底部有浸润，容易误诊［20］。 有疼痛感，生长迅速，有接触出血的病变转移风险更高。

组织病理表现：与表皮相连的癌组织向下生长，呈不规则的团块状或束条状，癌细胞由正常和非典型鳞状细胞组成，可见细胞间桥，癌细胞分化不一。 通常应与角化棘皮瘤鉴别。 后者生长迅速，有自愈性。 但偶然也有临床很像角化棘皮瘤，而实际上进展为鳞癌，故病理检查十分重要。

皮肤镜：常见特征有靶样毛囊开口和白色无结构区。 此外，也常可见到位于皮损中央的黄白色角化斑块，点状、肾小球样和不规则线状等多种形态的血管和玫瑰花瓣征等。

3 小结

老年人由于年龄较大，皮肤出现退行性变、免疫力明显降低，再加上紫外线照射的累计时间长，出现皮肤肿瘤的概率增高，且好发于头面部。 组织病理是皮肤肿瘤诊断的金标准，但随着皮肤影像技术的发展及在皮肤科的普及，对早期诊断及改善皮肤肿瘤病人的预后有着极其重要的意义。