改良尾线弹簧圈在老年病人肺小结节定位中的应用

孙赛赛 孙磊 任斌辉 许林

胸腔镜手术(video assisted thoracic surgery，VATS)自20世纪90年代以来被广泛应用于肺癌的外科治疗。相较于传统剖胸手术，VATS有着巨大的优势，其不仅微创、术后恢复快，诊断阳性率高，而且病人术后死亡率和再发病率均低于常规手术，因而认为VATS是早期肺癌诊断与治疗的理想选择[1]。但VATS与传统开胸手术相比，肺触诊受限，使非胸膜下肺结节的发现变得困难，小而深的肺结节若定位失败，常导致中转开胸[2-3]。于是，临床医生选择术前CT引导经皮肺小结节(SPN)定位来提高VATS下SPN的切除率。在多种用于SPN定位的方法中，弹簧圈定位和亚甲蓝定位是最常用的方法[4]。但对于出现严重胸腔粘连或肺表面色素严重沉着的病人，传统弹簧圈定位失败率高甚至有增加血气胸的发生率。本研究旨在通过改良弹簧圈，用于SPN定位，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2018年1月至2019年3月122例成功施行胸腔镜下肺切除术的老年SPN病人的临床资料。病人年龄60～83岁，其中男58例，女64例，根据术前122个SPN的定位方式分为改良尾线弹簧圈组(A组，n=79)和亚甲蓝组(B组，n=43)，2组年龄、性别、结节特征差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)病人具有单个肺结节。排除标准：凝血功能异常、严重心肺功能障碍、CHD及严重胸廓畸形等有严重手术禁忌证的病人。

1.2 方法

1.2.1 术前定位：由胸外科医生及介入科医生定位前阅片共同评估每个肺结节定位的可行性。首先进行CT(Brilliance CT Big Bore，PHILIPS)引导扫描，确定病人的合适位置(仰卧位、俯卧位、侧卧位)，使病灶面朝上，保证最佳的针道。再次CT扫描确定穿刺针的位置、角度和插入深度，以避免损伤血管和邻近脏器。

1.2.2 改良尾线弹簧圈及亚甲蓝定位：定位穿刺点常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针经穿刺点按确定好的进针方向及进针深度进针，针尖定位于距SPN 0.5 cm处的正常肺组织。CT扫描以确定穿刺针位于合适位置后，退出针芯，连接尾线弹簧圈装置，将整个弹簧圈置入肺组织内后，逐步退出穿刺针，连接于弹簧圈尾部的不可吸收丝线(5-0，15×60 cm，Ethicon SA82G)末端留置于胸壁外，无菌纱布覆盖，见图1。同样，在进行亚甲蓝定位时，进针后在SPN附近注射0.2 mL亚甲蓝液体，逐渐将针头收回胸壁，观察病人无不适后送至手术室。所有SPN定位均由同一位放射科医师完成。

表1 2组病人一般资料及结节特征比较

改良弹簧圈全部置于肺实质内，尾部不可吸收缝线在胸腔内(箭头所示)图1 改良弹簧圈定位图

1.2.3 手术方法：病人全麻开始后，用双腔管气管内插管，将病人置于侧卧位，VATS观察口位于第7肋间隙腋中线，手术操作切口位于第4或第5肋间隙腋前线。将胸腔镜置于胸腔内，沿壁层胸膜外1 cm处剪断弹簧圈尾部丝线，通过观察肺脏层胸膜外的丝线或肺表面亚甲蓝的浅表印记来确定结节的位置，确定后进行诊断性楔形切除病灶，送快速病理，若病理提示恶性结节，则进一步行病肺肺叶切除及淋巴结清扫。

1.3 观察指标 (1)比较2组病人SPN的定位时间、定位失败率，及定位过程中并发症发生情况，其中轻度气胸或血胸是指无需干预治疗或因其终止定位操作的气胸、血胸；(2)比较2组病人结节切除时间(切皮开始至病灶成功切下并找到靶结节后送达病理室的时间)、总手术时间、住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学处理。计量资料均符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病人手术情况比较 122个SPN均被成功定位，2组病人均无中转开胸。A组定位过程中有11例病人发生轻度气胸或血胸，B组有6例病人出现轻度气胸或血胸，2组比较，差异无统计学意义(P=0.996)。A组的结节切除时间及总手术时间均明显短于B组(P<0.05)，但2组定位时间和住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组手术指标比较

2.2 按性别分层比较2组手术指标 进一步分层分析发现，A组老年男性病人总手术时间显著短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组性别分层数据比较

3 讨论

目前，临床上弹簧圈植入的方法有2种：一种是将弹簧圈完全置入肺实质内；另一种是将弹簧圈头端置入肺实质内，尾段置于脏层胸膜外，又称之为“拖尾法”。研究表明，这两种置入方法定位SPN的成功率及并发症发生情况无差异[5]。虽然术前CT引导的弹簧圈定位可以减少VATS手术时长，同时减少SPNs胸腔镜时的中转开胸或解剖切除的需要[6]，但是这两种传统弹簧圈定位法也存在一些缺点。传统的“拖尾法”在脏层胸膜表面留有一小部分线圈，在某些情况下，线圈一端可能挂在胸壁上，而另一端则在肺实质内，一旦VATS期间开始单肺通气，会因为肺塌陷使肺实质的线圈被抽出，导致定位失败，甚至出现气胸、血胸[7]。若将整个弹簧圈置入肺组织内，对深部结节尤其是严重胸腔粘连或肺表面色素沉着的病人，定位后在VATS下往往难以触及定位弹簧圈导致定位失败。由于老年病人相较年轻病人胸腔粘连以及肺表面色素沉着严重，SPN定位后VATS下施术者寻找目标结节难度大，因此本研究针对此类人群设计了改良弹簧圈定位法。

改良弹簧圈定位法是在传统弹簧圈定位优势的基础上，在弹簧环的尾部加装一根不可吸收的缝线，这根丝线不同于Hook-wire的金属丝线，与周围组织有很好的相容性，对肺部活动无影响，不会给病人带来额外痛苦。本研究中，2组定位操作成功率均为100%，无中转开胸，且2组轻度气胸、血胸等并发症发生率差异无统计学意义，说明两种定位方法在VATS中均安全有效。另外，本研究结果还显示，A组的结节切除时间及总手术时间均明显短于B组。这是因为亚甲蓝染色定位可能引起胸膜广泛染色，对于肺表面炭末沉积的病人，亚甲蓝颜色难以辨别，导致SPN定位难度加大，病灶部位难以准确识别[8]，增加术中寻找目标结节的时间，进而增加手术治疗时间。而使用改良弹簧圈定位的胸外科医生可以通过在术中寻找丝线来确定弹簧圈在肺实质中的位置，这对于严重胸腔粘连或严重色素沉着的老年病人更有帮助(见图2)。而且亚甲蓝染色定位后容易弥散，所以定位后需尽快手术(2 h内)，防止定位失败[9]。与亚甲蓝定位法相比，改良弹簧圈定位的手术时间间隔更灵活。以上结果表明，改良弹簧圈定位法克服了传统线圈对胸腔粘连或肺表面色素沉着病人定位成功率低的缺点，且没有增加定位并发症；同时，改良弹簧圈定位比亚甲蓝定位明显减少了结节切除时间和总手术时间，对老年病人SPN定位更具有优势。

A：67岁肺表面有色素沉着的男性病人，结节成功定位；B：72岁严重胸膜粘连的男性病人，结节成功定位图2 改良弹簧圈成功定位示意图

由于中国老年男性吸烟率高，肺表面色素沉着较老年女性严重，因此本研究对性别进一步行分层分析。结果发现A组男性病人定位成功后总手术时间明显少于B组男性病人(P=0.012)。说明本研究设计的改良尾线弹簧圈对老年男性病人定位更具有优势。

本研究的局限性如下：(1)本研究是单中心回顾性对照研究，不是随机对照样本研究；其中统计的切除病灶时间是从手术开始到目标结节切下后送达病理科时间，此结果受标本运送时间以及病理科医师收到标本后是否及时记录收到时间等因素影响；(2)病人的SPN定位均由同一名放射科医师完成，但胸外科医生众多，这使得本研究的结果容易出现偏差。

综上所述，改良尾线弹簧圈在CT引导下定位老年病人SNP是可行和成功的，特别是对胸膜粘连和肺表面色素沉着的老年男性病人更具有优势。与亚甲蓝定位法相比，改良尾线弹簧圈法行VATS的病灶切除时间和总手术时间更短。