健脾化湿药在眩晕病的临床运用

董钰甜，刘春莹

（陕西中医药大学第一附属医院，陕西 咸阳）

1 中西医眩晕的研究

现代医学研究常认为眩晕为症状的一种，不认定为病名，眩晕是个人自觉头晕、眼花、眼前发黑等，个人与周围环境的共存感分离，出现天旋地转的晕乱感。根据眩晕症状的差异分为：周围性眩晕，是由于内耳迷路或前庭部以及前庭神经颅外段病变引起，包括急性迷路炎、梅尼埃病等；中枢性眩晕，是指前庭神经核、脑干、小脑和大脑颞叶病变引起的眩晕。眩晕病的发病原因常归结于：耳石症、梅尼埃病、脑部缺血改变、脑出血、颈部病变、颅内肿瘤、颅脑外伤、药物或毒物中毒、炎性脱髓鞘疾病等[1]。

中医药对于眩晕病根据其表现：发作时患者自觉头晕眼花，眼前发黑，视物颠倒旋转，表现轻者闭目休息可缓解，严重者如受舟船晃荡之苦，无法站立，

不稳跌欲倒，甚者则有恶心、呕吐、面色苍白、汗出、跌倒等症状。

历史沿革中关于眩晕病因的讨论多有肝风所动、髓海不足、血虚、外邪等多种原因，汉代张仲景认为“其人苦冒眩”的最重要病因为痰饮所扰。

金元时期朱丹溪认为“无痰不作眩”，《丹溪治法心要》卷二‘痰第十九’云：“痰入在舍，而拒其神，神不得而归焉。”关于痰饮的施治又云：“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法也”[2]。

2 中医对眩晕的论治

致眩晕发病的因素有多种，在此着重探讨痰饮致病以及健脾化湿的运用。脾在五脏属土，应长夏之季，易受湿邪所扰，湿邪黏腻易阻滞气机运行，气机受阻之后，则血、津液运行不畅，就容易酿生为痰，痰湿客于中焦，又反作用妨碍气机升降。故痰湿中阻，气血不行，不达头窍，脑窍失养，神无所附，神明不安，眩晕错乱。痰饮致病阻碍中焦的气机调畅，亦使其他官职之脏失职，故往往有伴随症状，痰邪黏滞重着常伴有头重昏蒙，阻滞中焦，导致气机不通，因而胸闷、恶心，痰饮作祟，扰乱于胃，易呕吐痰涎、饮食不佳，痰邪阻气血，蒙蔽清窍，常伴多寐，中焦不清，升降失常，反映于舌脉即有舌苔白腻或厚，脉濡滑或滑数。

朱丹溪云：实脾燥湿为治痰之本，确实言辞精妙，健运脾土，提升脾气，以供运化，气机得通，化散痰湿，痰湿消散不阻气机，前后相用，循环作用。《丹溪治法心要》卷三‘第三十八’也提到气虚夹痰，火上挟痰，故中医辨证，不可只言片语，而不顾其他，须从本论治，从标入手，顾全兼证。健脾化湿方药的临床运用在《神农本草经》记载，苍术治湿，上下都可用。苍术辛、苦、温，归脾经、胃经和肝经，常用于湿阻中焦之证，泄泻、水肿等；也可用于风湿痹阻，脚气痿躄；苍术解表可用于风寒夹湿的表证。朱丹溪医案一则：一男子四十五岁，一日早起，忽然眼目无光，看不清事物，急急欲视，片之后刻见人，饮食减少，只能食平时一半，神情乏力，思虑倦怠，已病五日，脉象缓大，一息四至之上，从湿论治，选用白术三十克为君药，黄芪六十克、陈皮二十克为臣药，附子十克为佐药，十付药后效果明显。此案足以见：脾虚湿阻对清窍之蒙，须从健脾化湿，佐以祛痰助阳之法。化湿者还有厚朴，归脾胃、大肠经与肺经，燥湿消痰的同时还能下气除满，往往与苍术相须为用。以及健脾益气补中焦之白术，治疗脾虚有湿、腹胀水肿、泄泻等症效果显著。更有党参、黄芪及山药等药补脾虚、健运中焦。再配与化痰药陈皮、半夏、瓜蒌等，三者共效，辨证施治，针对痰饮致眩晕病的治法更是多见。另一则丹溪医案载：一男子七十六岁，自诉眼目昏眩而头重，胸闷、恶心、手足无力，时有吐痰连续，左手脉象散大，脉率缓，右手脉象缓大而宽，左右脉象重按皆呈无力，饮食稍稍有减少，微渴，大便三四日一行，与黄芪、人参、当归身、芍药、白术与陈皮，浓煎作汤，服一年，精力如少壮时[3]。

可见对证和对症同时兼顾，头目晕重因中焦虚弱不运而致，其为本，痰湿停留为标，以黄芪、人参、党参和白术等健脾运气，通过补其本，本固则助祛标邪，再以陈皮理气化痰为佐，治法方药明了，效果可见。

本人在实习期间，亦见病例多人，其中记载一男子五十六岁，形体中等，自诉晨起时头晕眼花，站立不稳，欲有跌倒之状，卧于床平躺闭目时，周围事物旋转感有所好转，头部位置改变或者睁眼时目眩严重，伴恶心干呕，饮食不佳，平时大便四到五日一行，小便尚可，观其面色苍白，皮肤不温偏凉，舌质淡白，舌苔白腻，脉象濡缓。完善相应影像学检查和实验室化验结果均无明显异常。医案载：病人平素脾虚，中焦湿邪不化，停留酿生痰饮，夹风邪上扰精明之府，治风痰多用白附子、天麻、僵蚕等，遂以半夏白术天麻汤加僵蚕、党参。嘱十四剂，煎汤作服。两周后回诊，自诉当天服用症状明显减轻，以后再服用，饮食口味品尝滋味比之前良好，大便次数时间有所缩短，再看其脉象较之前有力，苍白面色有所改善，此剂效果为佳。

可见眩晕病之脾虚湿，日久成痰，据丹溪经验，总结说来，若痰在肠胃间，可用下法而愈，若湿痰，可用苍术燥湿、白术健脾，体现健脾化湿之法；热痰，则可用黄芩、黄连燥湿清热，若热邪深重，可用青黛清热凉血等；寒痰常用二陈汤加减，陈皮理气健脾，燥湿化痰，茯苓利水除湿；风痰用南星、白附子等祛风伴化痰；老痰可用海浮石降逆化痰、瓜蒌仁祛痰理气；食痰可用麦芽、神曲之类消食助运化，祛湿化痰。

再见一则医案：陈某，男，年近三十，平素饮食多厚味，饮酒喜食荤腥，性格多怒，一周前发作头晕，眼前阵阵发黑，脘腹部隐隐发痛，时有口渴，不欲饮水，先有医者，治风为法，合并补血药施治，未明显改善症状，后半月疼痛逐渐加重，饮食越减，形体逐渐羸弱消瘦，脉象大而实，遂认辨证为饮食痰积在脾胃两经，以半夏十五克、陈皮十五克、黄柏二十克、生甘草十克，苍术十克、川芎十克、茯苓十五克、生犀角屑九克、牛膝、木通、芍药各十五克，研为末，每次服十克，与姜汁共研，用沸水冲服，在饮食前服用，一日三至四次，半月后，头晕有所缓解，数脉次数渐减，疼痛逐渐缓解，再诊，去掉犀角，龟板三十克，当归二十克，服用同前。又服用半月余，饮食渐进。这是因为平素厚味，食积成痰，气涌上冲，稍动则大怒，头窍不清，见头晕发黑，因痰邪滞留，脾区腹部疼痛，气不顺，津液不流，口渴或否，先治风并补血，并未除其根本，导致症状加重，再治究其病因，明确病位，化湿祛痰，再配伍川芎、牛膝、木通等药通行气血，再诊时，根据症状合理加减，化湿祛痰偏于温燥，易损阴液，故二诊加龟板、牛膝，滋阴补血，故而渐复。

健脾化湿运中焦治眩晕，亦见于一则蒲辅周医案，刘某，男，四十三岁，患阵发性发晕、有旋转性眩晕达六年余，站立不稳，近两年来症状加剧，眩晕的发作次数为现在每周发作二至三四次，且在每次发作之前，自诉感觉有一股热气从小腹上冲至头顶，随后发生周围景物晃动不停，自己身体旋转难立，眼前骤然发黑，发作严重重则仆倒，但神志清楚。曾求诊于当地医院，诊治为美尼尔氏综合征，服西药开始有效，后来随时间渐长渐无效，现症为：头晕微痛、眼目昏眩，发作时耳鸣，伴恶心呕吐，胸闷烦躁，记忆力显著减退，甚则有烦躁，心悸，短气，口苦舌燥，大便干燥秘结，小便发黄，晨起吐痰。此人素常吸烟，其他无特殊嗜好。形体敦厚偏胖，面色发白不红润，营养中等，左手脉象沉弦，右手细滑，舌体偏胖，舌质正红，苔薄黄微腻。医者云：综合其症状特点，从根本出发，准确掌握了病机和病因，以三因辨证、四诊合参、八纲联合来详细分析病情，多方面考虑，对于本例，诊断为眩晕，可见阴虚热郁夹痰，治宜养阴，清解郁热和痰火，也就是清解少阳之热，平镇厥阴之逆气，泻下阳明之热，可用温胆汤加味：三克、竹茹六克、珍珠母（先煎）十五克、夏枯草九克、香附六克、白芍六克。服至三剂时，眩晕即止，发作时症状减轻，而后发作次数明显减少。此为热郁夹痰，温胆汤解郁、化湿邪、降热痰，使阴虚渐复，晕眩自止。

3 论治之本

正如医者云：眩晕病中医辨证总离不开肝肾，其病位在肝，其本源是肾。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为厥阴风木之脏，肝脏体阴而用阳，阳气变动则生风，虽有外风，但内因为多，风、痰、气、火各有因素，但健运中焦，化湿祛痰饮，为最常见的治法，且脾胃为后天之本，健运中焦，如同巩固身体之基础，有益于扶助正气，祛邪安体。