主动脉瓣置换术后的护理体会1 例

沈艳娟

（泗阳县中医院，江苏 泗阳）

0 引言

主动脉瓣置换术是一种以人工瓣膜替换原有病变或者变异心脏瓣膜的手术，是治疗主动脉瓣病变最重要的手段。近年来，60 岁以上患者心脏瓣膜置换已占同期瓣膜手术量的15%[1-2]。老年患者合并基础疾病，手术风险较高，术后并发症相对较多，我院收治1 例老年男性体外循环下主动脉瓣置换术后并发活动性出血的患者，经过医护人员的积极救治与护理，患者病情平稳，好转出院，现将护理报告如下。

1 临床资料

患者，男性，60 岁，因“活动后胸闷心悸1 年，加重半月”于2016-11-05 门诊拟“高血压病、心脏瓣膜病”收住入院，患者既往高血压病3 年，最高180/110 mmHg，未规律用药，血压控制不佳，脑梗死5 年，遗留言语不清后遗症，未正规药物治疗。患者胸片、心脏彩超、肺功能测定及冠状动脉造影检查后，诊断：主动脉中- 重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，高血压病3 级，冠状动脉粥样硬化、脑梗死后遗症；于2016-11-21，07:45 入手术室在全麻体外循环下行主动脉瓣膜置换术，患者术中复跳时心电及循环出现不稳定，经处理后相对稳定，转入ICU 进一步治疗。

入 科 查 体：T：37.0 ℃，HR：92 次/min，R：16 次/min，ABP：109/76 mmHg，SPO2：100%，患者全麻未醒，保留经口气管插管，右颈内深静脉置管，接输液及血管活性药物应用，监测CVP，左桡动脉置管监测动脉血压，心包纵隔引流管接胸腔闭式引流瓶见血性液体流出，导尿管在位通畅。Braden评分：14 分，Autar 评分：14 分，坠床评分：3 分。血液分析示：WBC：14.94×109/L，Neut：94.60%，Hb：113 g/L，APTT：57.50 s，血 气 分 析 示：pH：7.375，PaCO2：35.9 mmHg，PaO2：247.8 mmHg，K+4.05 mmol/L，Lac1.8 mmol/L。入科诊断：主动脉瓣置换术后。

入科后立即予以监测生命体征，呼吸支持，止血补液、各种血制品、血管活性药物应用以维持血压保证组织灌注。同时予以抗炎、强心、利尿、肠内营养等对应支持。

2 护理

2.1 循环系统维护

2.1.1 容量复苏

患者入科予以呼吸、循环支持，入科2 h 后，ABP 进行性下降最低70/40 mmHg，CVP：2 mmHg，HR：116 次/min，心包纵膈引流未满半小时引流出150 mL 血性液体，遵医嘱予以乳酸林格氏溶液调至2000 mL/h 静脉滴注，多巴胺调至6 μ g/（k g·m i n）静脉泵入，另加用去甲肾上腺素0.1 μg/（kg·min），多巴酚丁胺3 μg/（kg·min）应用，停用硝酸甘油，同时遵医嘱予止血药物、血制品应用。2 h 后患者血压维持110/70 mmHg，CVP 5 mmHg，患者心包纵膈引流量前3 h 约600 mL，医师联系胸外科主任医师会诊后，建议采取保守输血方案治疗，故根据患者凝血功能、贫血程度，入科后16 h，共输注红细胞悬液10.5 U，血浆2125 mL，冷沉淀10 U，血小板1 个治疗量，经医护积极救治11-22 04:00心包纵膈引流出血性液体约20 mL/h。多巴胺5 μg/（kg·min），去 甲 肾 上 腺 素0.06 μg/（kg·min）泵 入，HR：98 次/min，ABP：120/68 mmHg，CVP：12 mmHg。

2.1.2 心律失常

患者术前即心功能Ⅱ级，术中麻醉、体外循环、外科性损伤等易致心律失常发生，且术后几小时内频发室早，所以密切观察心电图变化，及时发现患者室早发生，遵医嘱正确应用抗心律失常药物。备临时起搏器、除颤仪于患者床旁，必要时立即启用。瓣膜置换术后，由于体外循环使患者血液稀释，术中出血量多，利尿剂等药物应用，极易造成低血钾，从而导致各类心律失常，术后监测患者血清钾，使其维持在4.5～5.5 mmol/L[3]。

2.1.3 精细化液体管理

患者入科后循环极不稳定，入科16 h 入超5463 mL，所以对患者液体精细化管理是治疗与护理中的重要一环。护士根据医师目标要求制定每小时负平衡量。按目标要求采用输液泵来控制液体每小时进入量，为防止快速利尿带来的风险，用微量泵控制利尿剂速度。护士算出该患者每小时出入量，在保证血流动力学稳定基础上，管理每小时尿量、引流量来达到医师对负平衡的要求。同时护士每班对患者出入量总结，未达到目标汇报医师进行处理。

2.1.4 血管活性药物药物使用及观察

患者因活动性出血，补充液体同时，应用多种血管活性药物，这些药物应用时要注意：①病人术毕转入ICU 后，接班护士与手术室护士、麻醉师交接清楚药液的种类、浓度、剂量，做好标识。②统一药物的配制方法，用微量泵输注，更换药物时中间不能有间隔时间以免引起血压波动。根据血压、心率及心律情况调整剂量，严禁速度忽快忽慢，大起大落。应逐渐减量，找出维持血压的最佳剂量直至停药。③血管活性药物应尽量从中心静脉输入，不要与测量中心静脉压及其他静脉补液在同一静脉管路，以防止测中心静脉压过程中发生血压突然升高或骤降。但可与20 mL/h 的生理盐水同路，对于血管活性药物维持剂量较小或特别敏感的患者，同路输注生理盐水既能防止通道回血阻塞，又能保证药物平稳、持续泵入。多种血管活性药物注意配伍禁忌，加强对输注部位的观察，避免药液渗漏至血管外。

2.2 呼吸道管理

术后第3 天，08:00 协助医师拔出气管插管后予以无创通气，但是，患者氧合不能改善，且不配合无创通气，为改变低氧状态，促进心脏恢复，协助医师再次建立人工气道，20:00医师予以患者俯卧位通气，俯卧位通气时护士应：①遵医嘱给予充分镇静、镇痛，确保患者处于安静状态、呼吸机的正常运行和各类管道处于通畅状态，以保证俯卧位通气效果。②在翻身时，应将所有的管道都放置在床的一侧；夹闭引流管、胃管、导尿管等以防返流。保证桡动脉测压管在位通畅，以便及时观察血压的动态变化，当收缩压降低＞2.67 kPa（20 mmHg）时，应停止俯卧位通气[4]。③俯卧位时由于重力的作用，可帮助患者引流出肺部分泌物，应适时吸痰。④俯卧位通气最常见的并发症是面部水肿，采用垫高头部，使患者双手向上，放于软枕上，并在其双肩、骨盆下及踝关节处垫软垫，保持功能位，1 h 后更换软垫位置，并给予15 min 的功能锻炼，防止神经损伤及肢体失用综合征发生。注意保持床单清洁平整，按时翻身，防止压疮发生。

3 体会

心脏疾病患者一般在手术前都存在一定的心功能不全，体外循环心内直视手术后，由于麻醉药物的影响，手术对心肌、血管的刺激与损伤以及体外循环对循环系统的影响等，常导致患者血流动力学不稳定，所以对心脏病患者，ICU 护士既要严密监测患者病情也要掌握心脏术后的专科护理知识，在患者发生病情变化时，能够及时发现，还需要对患者进行严格的液体管理，合理使用多种血管活性药物来维持血压在合适范围，提高患者治愈率。