复杂胆管结石的内镜治疗进展（综述）

陈 跃 李 良

胆管结石是外科常见疾病，ERCP和腔镜下胆总管取石是治疗的重要手段，但是内镜治疗胆总管结石由于其创伤小、预后佳等优点近来也越来越得到广泛重视。本文就内镜取石的发展及各种内镜技术的优缺点作一综述。

1 胆总管结石治疗现状

胆管结石是肝胆外科的常见外科疾患，目前ERCP已成为胆管结石一线治疗方案。研究表明，过去20 年胆道结石的治疗方法主要包括经皮肝穿胆道引流、外科手术治疗和ERCP，而ERCP占总病例的96.1%[1]。ERCP是一种高效、微创、安全的胆总管结石治疗方法[2]。虽然ERCP是治疗有效，但受很多因素影响：结石体积大（＞1 cm）、形状不规则、数目多或胆道受压、胆管狭窄、肝内或胆囊管上方结石或手术改变了胆管的正常走行等导致结石难取。本文就复杂性胆管结石的内镜治疗进展作一综述。

2 复杂胆管结石治疗

2.1 胆管大结石的治疗 取石过程中遇到的最常见的困难是大的结石。一般来说，大结石应该是大于15 mm且尺寸大于胆总管直径的结石[3]。多项研究表明，在ERCP中，结石（＞15 mm）的大小与取石成功率呈负相关。取出胆管结石的技术包括胆道括约肌切开术、机械碎石术、乳头状大球囊扩张术和胆管镜引导碎石术。

2.1.1 内镜下胆道括约肌切开术（ES） ES切断括约肌的十二指肠部分和壶腹，导致括约肌的缩短。ES后，球囊插入结石远端的胆管充气，从胆管中取出一块结石。内镜下球囊摘除的ES术对小于10 mm的结石（100%成功率）有很高的疗效，但随着结石大小的增加而迅速下降，当结石/远端胆管直径比值大于1 时，球囊取石可能会失败。

2.1.2 机械碎石术（ML） ML使用仪器来在胆管内部对大结石上进行震碎。在ERCP下机械碎石完成结石清除成功率在52%～84%，采用多次连续（最多3 个）ERCP机械碎石，累积成功率达到90%～98%。而在直径大于28 mm的结石中，失败率可高达32%。ML失效的其他因素包括结石硬度高和较高的结石/胆管直径比。打开低于结石水平的网篮和使用短期胆道支架可以提高 ML 的疗效。通常情况下，随着ML手柄的逐渐弯曲，要么石头会碎裂，要么篮子会在装置的远端(安全端)或近端破裂。如果金属丝在仪器的近端断裂，而网篮已包裹石头，篮子无法从胆管中拉出来，这种情况需要外科手术治疗[4]。

2.1.3 内镜乳头球囊扩张术（EPBD） 由于ES和ML的局限性，内镜乳头球囊扩张术(EPBD)一度被认为可以取代上述两种方法。EPBD可以在壶腹部上插入膨胀气囊（直径可达10 mm）扩张胆管。EPBD与ES的不同之处是它扩大整个括约肌来降低取结石的阻力。EPBD能提高结石取出率，保留括约肌结构，减少出血和穿孔等并发症，防止胆汁反流。Meta分析证实[5]，与ES相比，EPBD胰腺炎的发生率明显更高，结石取出率更低。由于EPBD的上述风险，一般用于不适合ES治疗的凝血异常患者。

2.1.4 内镜乳头大球囊扩张术（EPLBD） EPLBD需要进行少量的或不完全的ES，并与大的球囊扩张(＞12 mm)结合使用。EPBD中胆管扩张不足（＜10 mm）导致胰腺炎发病率增加及结石取出率欠佳。EPLBD通过进一步扩张胆管促进结石取出。最近对EPLBD的研究表明，相比结合ES和ML，仅使用球囊扩张的结石清除率相似，但并发症发生率无明显增加[6]。EPLBD是治疗胆管大结石的一线方法，但在胆总管狭窄的情况下应该避免。对于ES较为困难的解剖变异和壶腹周围憩室的病例，EPLBD是最佳选择。

2.1.5 胆道镜引导下碎石（CGL） CGL也可以进行碎石治疗。目前有两种方法进行胆道镜检查。一种是直接经口胆管镜(DPOC)，配有高清晰度超声内镜；另一种是基于单人操作的数字胆管镜，通过十二指肠镜插入。①DPOC的优点是单人操作，有更好的成像，并有一个大的操作仪器通道（2 mm）。DPOC由于内窥镜的大小和限制，很难获得和维持胆道通畅，只能对肝门下胆管系统进行操作，并有空气栓塞的风险。使用锚定球囊、导管和网架等各种支持性操作可提高DPOC取石的成功率[7]。DPOC的严重并发症是由于气体或者二氧化碳在胆道系统内的充气而产生的气态栓塞[8]。②广泛使用的胆道镜是导管内可视化系统，内窥镜通过十二指肠镜插入，由两个独立的内窥镜相互配合进行操作。第二代该产品将这些功能集成在数字胆管镜中，具有高分辨率成像、易于安装和一个可以持续上下左右四个方向转动的1.2 mm的操作通道。自2013 年引入我国后，该设备由于使用方便和高分辨率的图像，频繁地用于评估和治疗胆管内病变。CGL特别适用于ML很可能失败的结石如：大于2 cm的大型石头、较难取的结石如Mirizzi综合征的结石、胆管狭窄或肝内胆管结石等。

2.1.6 胆道支架 如果不能一次完全取石，可以通过放置胆道支架建立引流并后期重新做ERCP取石。放置支架后胆汁可以减少结石与支架的摩擦，利于结石排出，也可以为后期的ERCP提供便利。体外冲击波碎石术（ESWL）也可辅助应用。研究表明[9]，在ERCP中加入ESWL后，结石清除率增加，高达90%。使用完全覆盖胆管的自膨胀金属支架长期放置达6 个月以上也在小型临床研究中获得成功[10]。这项技术的广泛应用仍需进一步通过临床试验评估。

2.2 复杂的胆总管结石（CDL） 当胆管较长或角度较大，或小结石漂浮在明显扩张的胆管内难以捕获时，取石就会变得困难。更常见的难取结石是位于近端胆管时，例如在肝内胆管近端狭窄，或在狭窄的胆管上方。①肝内胆管结石（HL）在CDL中最具挑战性。复发性化脓性胆管炎是HL的一个独特的临床人群，其特点是反复的胆道细菌和寄生虫感染。除了难以提供首次成功取石外，HL与复发性结石、肝脓肿、肝硬化和胆管癌的风险有关。残余HL手术或经皮经肝胆管镜引导下碎石术后发生胆道并发症的风险显著提高。当结石位于一个肝叶伴有狭窄和/ 或叶萎缩时，一般建议部分肝切除术。在没有肝内胆管癌和肝内胆管狭窄的情况下，无论是经皮穿刺治疗还是内镜治疗，都是可行的。然而，即使可以达到结石清除，也有人建议肝脏节段切除，以防止肝内胆管癌[11]。腹腔镜下胆总管探查术和LL都可以用来治疗结石位于双侧肝内胆管或合并肝硬化。虽然大多数情况下外科治疗结石效果确切，但偶尔还需要一些其他补充措施来治疗残留的HL[12]。更复杂的是，HL往往伴肝内胆管狭窄，造成内镜进入困难，是治疗失败的主要原因。②引起肝外胆管受压或阻塞的受压胆囊管结石称为MS。MS的分类取决于是否合并胆瘘。I型MS包括胆管外压，所有其他类型（Ⅱ-Ⅴ型）都与肝纤维化有关[13]。MS典型的表现包括胆绞痛、黄疸和影像学上的“半月板征”。磁共振胰胆管造影术（MRCP）通常会显示胆囊管起始处充盈缺损的扩张胆管。大约一半的MS病例是在CCX时诊断的[14]。在手术前确认和定义MS的类型是很重要的，因为：第一，手术胆管损伤的风险增加，需要从腹腔镜转向开放的CCX；第二，CCX最初应该是一种开放的手术方法，而腹腔镜手术在I型MS中通常被认为是安全的；第三，当怀疑 MS诊断时，应考虑术前ERCP。通常情况下，只有在出现胆管炎、胆源性胰腺炎合并有胆管结石梗阻的情况下，才推荐在CCX之前使用ERCP。

2.3 外科手术致胆道解剖改变的胆管结石 由于Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、Billroth 2、惠普尔手术和Roux-en-Y肝空肠吻合术(HJ)等导致解剖改变，常规ERCP使用标准十二指肠镜对胆管结石可能不奏效。在Billroth 2 术后解剖中，十二指肠镜的插管率为49%～92%，主要是逆行插管进入壶腹部，该处括约肌切开术也是有风险的，因此，EPLBD在Billroth 2 术后的胆管结石取石相对安全可靠。Billroth 2 术后ERCP的另一个并发症是胃空肠吻合处的肠穿孔[15]，在大量报道中发现其发生率在3.0%～3.6%的范围内。在HJ和RYGB，深肠镜辅助ERCP是到达壶腹的必要条件，成功率仅为63%，并发症发生率达12.4%[16]。因此，在Roux-en-Y重建中，可经皮胆道入路，或腹腔镜辅助ERCP(LA-ERCP)通过胃肠吻合口取石成功率较高。报告显示这两种方法并发症率高达36%，13%的患者转为开放胃造口术[16]。因此，人们提出了利用内镜超声（EUS）引导胆道镜进行取石治疗（EDGE），通过胃空肠吻合口自输入袢通过传统的十二指肠镜置入金属支架。EDGE在疗效和安全性方面均不逊于LA-ERCP，并明显缩短手术时间和住院时间。在HJ中，超声引导肝肠造口术（EUS-HE）逐渐增多，EUS-HE使用EUS定位，从胃或空肠进入左侧肝内导管采用10 毫米全覆盖金属支架建立肝肠吻合术。通过这个吻合口，超声内镜或胆管镜可以顺行进行良性结石疾病的内镜治疗。EUS引导取石治疗是一个很有前途的领域，其取石的应用需要进一步的研究。

3 小结与展望

内镜取石治疗现在已成为治疗CDL的金标准，并在很大程度上取代了经皮和外科手术。ERCP对大结石或复杂结石的指征成功率为77%～90%。取石技术如ML、EBLBD、CGL和EUS引导内镜取石术得到了长足的发展，由于有各种各样的内镜技术可供选择，世界各地的实践差别很大，需要进一步的研究使这些技术最大限度地提高取石成功率，同时减少并发症。