偏头痛患者中脑白质病变与卵圆孔未闭的相关性分析

张建会

（黑龙江省大庆市中医院脑病科，黑龙江 大庆）

0 引言

偏头痛是常规行头颅磁共振检查（magnetic resonance imaging，MRI）的一种常见理由。其中很多患者头颅MRI可额外发现脑白质病变，但常常没有特异性，且最常见于先兆性偏头痛[1]。目前，没有任何神经系统症状或体征提示脱髓鞘疾病的受试者在头颅MRI上出现的符合多发性硬化（multiple sclerosis，MS）Barkhof标准[2]的脑白质病变被定义为放射孤立综合征（radiation isolation syndrome，RIS）[3]。本研究的目的是评估卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）在本院因考虑脱髓鞘疾病的脑白质病变就诊的偏头痛患者中出现的概率（符合Barkhof标准空间多发性特征），并检测脑白质病变体积、数目、位置以预测心脏异常，从而揭示脑白质病变的意义。

1 方法

回顾性收集40例因怀疑脱髓鞘病变（头颅MRI上存在符合Barkhof空间多发性标准的脑白质病变）于2015年1月至2019年1月就诊于本院的有先兆或无先兆的偏头痛患者(根据IHS偏头痛诊断标准)[4]。所有患者平均随访1.2年(标准差：0.42年)。我们详细调查患者病史。所有患者行完整的临床、实验室与仪器检查。

2 心脏评估

本研究采用微泡经颅超声多普勒(transcranial doppler, TCD)和微泡经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)两种方法诊断PFO。根据最近一项荟萃分析结果[5]，联合微泡TCD与TTE对隐源性脑缺血患者PFO的诊断率高于经食道超声（ transesophageal e chocardiography，TEE）(P＜0.05)，故本研究患者未行 TEE。微泡TCD采用心脏超声探头经颞入路分离大脑中动脉(右或左)。采用脉冲多普勒技术对血流特性进行评价。同时向外周静脉注射生理盐水(搅拌形成微泡)，观察静息状态和Valsalva动作后大脑中动脉微泡可能通过的情况。

3 头颅MRI扫描流程

所有患者的头颅和脊髓MRI扫描一次性完成。MRI检查使用1.5T西门子扫描仪(Magnetom Symphony，Erlangen，德国)，配备相控阵磁头线圈。采用以下序列评估与测量脑白质病变：矢状位和轴位T2加权快速自旋回波 (fast spin echo，FSE),轴位T2-FLAIR,轴位T1加权自旋回波 (spinecho，SE)。

4 影像分析

采用快速准确的半自动后处理软件对有或无先兆的偏头痛患者的脑白质病变的大小、形态、体积和信号特征进行评估。通过半自动勾勒轮廓获得感兴趣体积(volume of interest，VOI)来识别和手动界定每个白质病变。我们评估脑白质病变数目、面积、体积和所处脑叶的位置(额叶、颞叶、顶叶和枕叶)和分布(皮质旁、脑室周围、胼胝体和幕下)，以探讨脱髓鞘疾病的病变与PFO的关系。

5 统计学分析

连续变量采用均值和标准差表示，分类变量采用绝对频率和相对频率表示。存在与不存在PFO组单因素分析中，连续变量采用参数或非参数检验，分类变量采用Fisher精确检验。采用多元Logistic回归模型评估临床和人口统计学因素与PFO的相关性。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。采用kappa检验分析观察者之间对脑白质高信号评定与描述的一致性。

6 结果

我们最终纳入40例符合Barkhof标准的偏头痛患者，其中 90.0%(36/40)为女性，10.0%(4/40)为男性，42.5%(17/40)的偏头痛有先兆，其中40.0%(16/40)有视觉先兆。存在与不存在PFO的两组在年龄或性别上无统计学差异。发现PFO与视觉先兆偏头痛(P＜0.001)及高同型半胱氨酸血症(P＜0.001)显著相关。4例有高血压，5例有肿瘤史，6例有甲状腺炎等免疫性疾病，但均与存在PFO无关。生化和自身免疫化验没有发现任何其他疾病。6例患者脑脊液中有寡克隆条带，其中1例还合并脊髓病变。所有患者基线磁共振存在 （36.4±24.70）个病灶，病灶平均体积为（451865±3806.96） mm3，平均面积为（1015.04±1017.5）cm2。病灶数目、面积和体积在存在或不存在PFO两组之间无统计学差异。在位置方面，头颅MRI显示PFO与枕叶病变显著相关(P＜0.001)，与皮质旁定位接近显著相关（P=0.052）。

PFO组未发现胼胝体和幕下病变。多因素模型包括人口学变量(年龄)、高同型半胱氨酸血症(主要既往危险因素)、视觉先兆和病变特征(数量、面积和体积)。由于样本量较小，不能加入额外的预后变量。视觉先兆和高同型半胱氨酸血症与存在PFO相关。随访显示，所有PFO患者均无幕下或脊髓病变，任何时候均无强化，病灶负荷稳定。

观察者间对脑白质病变的检测和描述的一致性良好(κ=0.95)。2位评定者对于脑白质病变的评估存在显著相关性 (ρ=0.95，95%CI：0.90-0.98)。

在所有患者中，5例患者（12.5%）在排除其他可能原因后被定义为RIS。这些患者包括2例男性和3例女性且不存在PFO，在平均1.2年的随访中，4名诊断为多发性硬化的患者有影像进展(存在新的T2病灶，钆增强，或既往病灶增大)，1名患者出现临床症状；由于样本量小，我们进行了单因素分析，结果显示，这些患者首次核磁共振成像时年龄较小（P=0.001）、存在寡克隆条带（P=0.001）。

7 讨论

本研究中，我们研究了PFO在提示有脱髓鞘疾病的脑白质病变的偏头痛患者中的作用，以期通过PFO对可疑脑白质病变患者进行病因鉴别。近年来，MRI在MS的诊断中发挥了越来越重要的作用，但由于过度解读和分析不深入可能导致MS误诊。近期一项MRI研究发现，偏头痛是MS误诊的主要原因[6]，另有研究发现，偏头痛和脑血管病是最常见的替代诊断[7]。此外，尽管没有更好地解释RIS诊断中WML的存在，在临床实践中，许多病例可能需要更深入的分析，但这并不是临床的常规操作，仅满足Barkhof标准的MRI不能特异性地诊断脱髓鞘。

本研究还对偏头痛合并脱髓鞘的患者进行了心脏病学评估。我们发现45.0%的患者存在PFO，明显高于普通人群的患病率(约15%-30%)，与偏头痛患者的PFO风险一致（是普通人群患病率的2倍）[8]。对于伴有WMLs的偏头痛患者，应考虑对PFO进行心脏学评估。

总而言之，有先兆的偏头痛通常是导致患者接受头颅MRI检查的主要疾病之一，并在许多病例中发现非特异性的脑白质病变[9,10]。MRI上有疑似脱髓鞘病变的偏头痛患者，即使符合Barkhof标准，也需要进行深入研究，特别是在有先兆的情况下。这些患者应该筛查其他血管危险因素，如果枕叶存在WMLs，提示可能与PFO相关。此外，我们强调腰椎穿刺和脑脊液分析在诊断脱髓鞘疾病中仍发挥重要作用[11,12]。