血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中的现状与展望

张育磊（综述），唐景峰（审校）

（1桂林医学院 桂林医学院第二附属医院，广西 桂林；2桂林医学院第二附属医院脑血管病科，广西 桂林）

0 引言

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由于供血动脉狭窄或突发闭塞导致脑供血不足，导致急性脑组织缺血、缺氧坏死，从而引起神经功能缺损的症状体征。AIS再通治疗方式有静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓、球囊扩张成型、支架植入等。2018年发布的急性缺血性脑卒中指南提出，经过严格的筛选评估，机械取栓治疗的时间窗最大扩展至24h，远大于溶栓时间窗（＜4.5h内rt-PA溶栓；＜6h内尿激酶溶栓）[1]。随着介入技术的发展，越来越多的基层临床科室开始开展机械取栓治疗。国内外血管内机械取栓技术主要包括三种：机械取栓技术、抽吸导管辅助支架取栓技术（solumbra技术）、直接抽吸技术（A direct aspiration first pass technique ，ADAPT 技术）。

1 国内外血管内机械取栓技术

1.1 机械取栓技术

美国食品药品管理局（food and drug administration，FDA）于2004年8月批准Merci取栓系统应用于临床，这是第一代的机械取栓装置，多中心研究结果表明其能提高血管再通率。随着支架取栓技术的发展，SWIFT研究对比支架取栓系统与Merci取栓系统的结果在2012年国际卒中大会上公布，其发现Merci取栓系统术后并发症高，临床上逐渐转向支架取栓系统。

2012年FDA批准在治疗中应用Solitaire FR（SIGMA公司 瑞士）支架。2014-2015年的多项国际多中心大样本随机对照研究（ESCAPE、MR CLEAN、EXTEND-IA、SWIFTPRIME）都显示，与药物溶栓相比，Solitaire支架取栓治疗在延长取栓时间窗(前循环为6-8h)、提高血管复通率(85%-91%)、改善临床预后、降低病死率等方面具有显著优势[2]。2015年，Solitaire支架取栓治疗被写入《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》，经过严格筛选评估的患者，推荐使用Solitaire支架进行取栓治疗(I类推荐，A级证据)[3]。

Trevo（Concentric medical 公司 美国）系统是一种闭环支架，使用方法与Solitaire支架类似。San Roman研究中得到的结果为：单用Trevo系统治疗的血管开通率为73.3%，若联合其他取栓装置或药物溶栓的血管开通率为86.7%：45%患者mRS评分≤2分，病死率及颅内出血发生率分别为28.3%和11.7%[4]。Trevo2实验[5]结果中Trevo组的血管穿孔率仅为Merci组的1/10。因此Trevo支架取栓治疗成为主流的取栓系统之一。此外支架取栓系统还有Revive SE、Phenox系统等，在此不做详细介绍。

1.2 Solumbra技术

Solumbra技术即指Penumbra系统或注射器联合Solitaire支架、Trevo支架的抽吸取栓技术。其治疗方法是应用支架联合大口径导管抽吸，需要使用微导丝、微导管及大口径的抽吸导管，导丝引导微导管穿越血栓，微导管引导抽吸导管到达血栓近端，微导丝撤出后，通过微导管向血栓远端释放支架，在拉栓的同时运用抽吸泵对抽吸导管进行抽吸，将支架缓慢撤至抽吸导管内，或是将抽吸导管和支架系统一同缓慢撤出。一项多中心的研究[6]结果显示血管再通达到TICI≥2b的成功率为88%，治疗前后的平均NIHSS评分由17分降至5分。该研究证实抽吸联合支架取栓在急性大血管闭塞方面安全有效。但是该项技术也有较多不足，一是抽吸导管口径较大，在过一些主动脉弓斑块较多、主动脉弓迂曲的病人时，容易造成血管夹层或损伤。另外在椎基底动脉系统时，因动脉较小，增加了血管内损伤的风险。

1.3 直接抽吸技术

直接抽吸技术即ADAPT技术最早是由Penumbra公司于2014年基于新一代Penumbra系统提出的血管内直接抽吸取栓术。Penumbra系统最初是应用分离装置将血栓碎解后，再应用抽吸导管在抽吸泵的作用下使闭塞的血管再通。2009年公布的相关临床研究的结果提示，应用初代Penumbra系统的患者组血管再通率为81.6%，但是死亡率也达到了32.8%。所以在实际临床使用过程中较少。2014年新一代的Penumbra系统问世，其主要特点是抽吸导管口径增大，对于实际操作过程中，操作更加迅速，对血管的损伤更小，但是其口径较大，更加适用于AIS中颅内外大血管闭塞的患者。随着装置的不断升级，现在新的以Sofia、Navien导管为代表的专用于颅内的中间导管已应用于临床。其中Sofia( Soft torqueable catheter optimized for intracranial access，MicroVention 美国)导管既可以作为中间导管，又可以作为抽吸导管，其管头内径、长度、硬度等规格更加适合。而且该导管的管头吸附力较其他类型的更强[7]。2019年发表在柳叶刀上的由Aquilla主导的一项多中心RCT研究[8]评估了首选直接抽吸术和首选支架取栓术的临床疗效，直接抽吸组中69例患者(52%)和支架取栓组中67例患者(50%)在90d时的改良Rankin评分为0-2，直接抽吸组达到TICI 2b或以上再灌注的中位时间快11min。在研究中证实首选直接抽吸术与首选支架取栓术相比，首选直接抽吸术在90d时可获得非劣效性功能结局。

2 血管内取栓治疗的优势

2.1 延长治疗时间窗

药物溶栓的时间窗主要是指使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)的时间窗为3-4.5h，有较多禁忌证。在实际的临床工作中发现大多数患者从发病到就诊的时间已超过4.5h，所以实际上只有不到3%的患者能从中获益。血管内机械取栓治疗延长了AIS治疗时间窗。大血管闭塞发病8h内行血管内取栓治疗并不明显增加术后并发症已经得到国内外多项研究证实。

2.2 降低脑出血转化发生率

AIS药物溶栓、机械取栓治疗后主要并发症之一为颅内出血。颅内大血管闭塞的AIS治疗方案中,在早期临床治疗中，大剂量、单纯药物溶栓，较直接机械取栓术后出血转化高[9]，例如单独应用尿激酶溶栓可达到32%，rt-PA溶栓可达到28%。2018年指南提出经过筛选评估排除禁忌证且在时间窗内的患者，推荐使用小剂量静脉溶栓桥接机械取栓的治疗方案，且有研究提示桥接治疗预后好，死亡率低，血管开通率高，取栓次数少，缩短取栓时间且不增加sICH风险[10-13]。

2.3 提高血管再通率

基于2007年的一项meta分析得出静脉溶栓的再通率为46.2%，经动脉接触溶栓的再通率为66%。随着介入技术的发展，机械取栓的再通率较2007年的研究数据升高。例如，多项近年发布的国际临床研究数据结果显示Solitaire支架取栓的血管再通率可达81%-88%[14]。

2.4 治疗操作时间减少

时间就是脑细胞，越早实现血管开通，缺血半暗带区的脑细胞得到幸存的就越多，患者的预后也越好。静脉溶栓和经动脉接触溶栓均要限速给药，一般持续注药时间＞1h，且最终获得血管再通的时间还要受血栓体积、位置和长度的影响。而血管内取栓治疗能够显著缩短血管再通时间。Solitaire支架装置从穿刺到开通约30-45min，而应用抽吸取栓术的操作更加迅速，前文中已经提过其达到TICI2b再通率的时间比支架取栓短11min。

3 目前血管内取栓存在的问题

3.1 时间窗问题

目前血管内取栓的治疗时间窗尚无统一标准。2019年指南更新，提出经过严格筛选评估后，前循环大血管闭塞患者发病时间6-16h，当符合DAWN或DEFUSE 3研究[15,16]入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗[1]。DAWN和DEFUSE 3是证实发病在6h以上取栓获益的RCT研究，筛选方案中选取的是神经缺损症状与梗死体积不匹配的患者。所以AIS患者在实际临床中建议行CTA-CTP一站式检查，及时评估是否符合血管内治疗。基底动脉系统急性闭塞的患者是否6-24h内可行取栓治疗，现在相关研究仍在进行中。但毫无争议的是，闭塞血管的开通越早实现，患者的预后越好。

3.2 血管依从性

针对近端的大血管闭塞，机械取栓是常用的治疗方式，但是基于取栓装置的设计因素，对血管本身要有一定的依从性。如Solitaire支架直径有4mm、6mm两种规格，颈内动脉取栓常用6mm，而4mm常用于椎基底动脉、大脑中动脉及其近端分支等，而对于脑内3-4级分支血管则无法通过，而且支架取栓在实际术中对于术者的要求较高，多次支架取栓容易造成血管损伤、血管破裂等并发症，影响预后。基于ADAPT技术的中间导管抽吸技术，选用的中间导管其血管通过性较Penumbra系统高，已经应用于临床，2019年国内一项研究[17]选用Sofia中间导管证实在前循环闭塞血管的通过率较好，但是有效性和安全性需要进一步探究和数据证实。

3.3 预后良好率与血管再通率不等

此前不少学者认为血管再通完全可以作为AIS预后的一项终点指标。但是也有研究发现，支架取栓的再通率很高，这在前文中已经提到，但是患者的预后良好率仅为再通率的一半。所以患者AIS的治疗不能单纯的追求血管再通率。患者预后的优劣往往与血管再通时间、术者术中的操作精细度、有无血管斑块等血管病变、术后灌注情况、有无颅内出血、围手术期有无抗凝或抗血小板聚集药物的使用、年龄、有无高血压、糖尿病等基础病，以及侧支循环代偿情况等方面有关。目前相关研究的成果很多，但是缺乏多中心、更大的样本统计研究。

4 展望

总之，随着机械取栓技术的不断提高及发展，取栓治疗将会更加安全、有效、便捷。2018年指南推荐符合机械取栓条件的，优先选择取栓联合溶栓治疗。但是取栓治疗具有有创性，同时具有较为紧迫的时间、较为复杂的技术等，取栓装置的选择也应有所不同。因此应该严格遵循“早期、规范、快速、个体化”的治疗原则。另外，目前全国都在大力建设卒中中心，旨在缩短发病到开始治疗的时间，提高患者的预后，但是目前的血管内治疗技术还在发展，支架取栓技术已经到达一个平台期，而基于ADAPT技术的中间导管抽吸技术，其操作简便快捷、血管损伤小、费用较少；但是其还需要更大规模的临床随机对照研究证实其安全性和优越性。这将是未来AIS治疗和研究方面的一个趋势。