T淋巴细胞亚群与原发性肾病综合征

李海洋，潘博，刘晓惠

（川北医学院，四川 南充）

0 引言

T淋巴细胞来源于胸腺，成熟后定居于外周免疫器官，与抗原接触后最终分化成为不同功能的效应T细胞亚群、调节T细胞及记忆细胞。根据功能不同，可以分为辅助 T细胞（helper T cells，Th）、细胞毒性T细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）和调节性 T细胞（regulatory T cell，Treg）。辅助性T淋巴细胞按细胞因子产生的模式和生物功能的不同可以分为Th1、Th2、Th17、滤泡辅助T细胞（follicular helper T cell, Tfh）四种类型。各种细胞亚群在功能上相互作用，保持机体免疫功能协调平衡。

原发性肾病综合征（primary nephritic syndrome，PNS）是一种与机体免疫功能紊乱有关，具体机制尚不完全明确的慢性炎症性疾病，涉及各种免疫细胞。它约占儿童肾病综合征的90%，是儿童常见的泌尿系统疾病之一。1974年，Shalhoub 发现原发性肾病综合征的发病机制与T细胞功能障碍有关。近年来科研人员围绕T淋巴细胞在原发性肾病综合征中的作用进行了大量的研究。本文就T淋巴细胞相关亚群在原发性肾病综合征发生发展中的作用做一综述。

1 辅助t细胞(th)

1.1 th1/th2

Th1细胞产生细胞因子如IL-2和IFN-γ、TNF，促进Th1增殖，进而发挥细胞免疫效应，同时抑制Th2增殖；Th2细胞分泌IL-4，IL-5,IL-10,IL-13,通过促进Th2细胞增殖，促进辅助B细胞活化，发挥体液免疫作用，同时抑制Th1增殖。Shimoyama等通过使用实时PCR定量PNS儿童的血液单核细胞中的IL-2和IFN-γ，IL-4和IL-10和TNF-α的mRNA表达,结果表明与PNS的缓解期相比，急性期IL-2的产生显著升高，IFN-γ，IL-4，IL-10和TNF-α的表达没有显著差异，提示发病机制可能与IL-2的上调有关。环孢菌素A可以下调INS患儿IL-2的产生,减少患者蛋白尿。此外，Briggs等人提供了糖皮质激素也抑制IL-2 mRNA表达和IL-2产生的证据。Lama G等研究发现，肾病综合征患者复发期间高水平的IL-2，可溶性IL-2受体和IFN-γ为Th1主导提供了进一步的证据。体外实验发现IL-2可以通过JAK/STAT信号通路途径激活足细胞IL-2受体促进足细胞凋亡[1]。但Fujimoto等人单独给予重组IL-2没有诱导大鼠出现蛋白尿，这表明其他可能与IL-2协同作用的因子可能在PNS中诱发患者出现大量蛋白尿。也有学者通过对PNS动物模型研究发现，Buffalo/Mna大鼠发展为局灶性节段性肾小球硬化症（FSGS）的过程中，TNF-α和Th2相关细胞因子（IL-10,IL-13）的增加，支持Th2优势。Kanai T等[2]在肾病综合征患者中的研究结果也支持这一作用。

1.2 th17

特异性表达维甲酸相关孤儿核受体（retinoic acid receptor related orphan C, RORc）的Th17细胞通过产生IL-17(包 括 IL-17A 到 IL-17F)和 TNF-α、IL-6等 相 关细胞因子在自身免疫和过敏反应的发展中起关键作用。IL-17是Th17细胞的标志，在体外和体内作为促炎细胞因子起作用。IL-1β，IL-6和IL-23可以诱导Th17分化，而TGF-β抑制Th17分化。 IL-17可诱导肾小管上皮细胞和内皮细胞表达促炎标志物。同时，IL-17可以引起足细胞基底膜结构蛋白足萼糖蛋白的表达减少，引起足细胞融合和蛋白尿，并以剂量和时间依赖性的方式促进了足细胞凋亡；IL-17还可以增加足细胞中Fas基因表达和凋亡蛋白（Caspase 8 和 Caspase 3）水平，最终导致足细胞凋亡增加，损害肾小球的过滤屏障，引起大量蛋白尿。在阿霉素诱导的小鼠肾病综合征模型(微小病变型)中，IL-17可能通过激活p38及Erk信号通路，促进中性粒细胞募集，对肾足细胞产生炎症反应[3]，IL-17A 可 能 通 过 活 化 ROSNLRP3-caspase-1 轴促进 IL-1β 分泌从而参与足细胞损伤[4]。提示Th17在PNS发生和进展中具有关键性作用。

1.3 Tfh

Tfh细胞表达高水平CXC趋化因子受体5( C-X-C chemokine receptor type 5, CXCR5 )以区别其他细胞，除此之外，Tfh 细胞还通过表达 协 同 刺 激 分 子 (inducible costimulator, ICOS)，程序性死亡受体 1(programmed cell death protein 1, PD-1)，CD28和CD154等多种细胞表面分子，并分泌IL-21、IL-6等在B细胞活化迁移形成生发中心，分化为浆细胞产生抗体参与体液免疫[5]。Tfh在转录因子Bcl-6、Blimp-1以及表面分子及细胞因子等严格调控下发挥功能，Tfh过度活化和缺陷将导致自身免疫性疾病或者免疫缺陷。研究中发现自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等均证实有Tfh的异常表达[6]。近年来有研究发现Tfh与IgA肾病及狼疮性肾炎，以及糖尿病肾病相关[7]。Zhang Z等[8]发现膜性肾病患者活化的Tfh及相关亚群和浆细胞数量明显高于对照组，并且与疾病病理严重程度相关。 Li T等[9]通过检测MCD患者和健康对照组血液中PD-1+Tfh细胞和活化B细胞的水平发现，MCD患者外周 PD-1+Tfh、PD-1+CD154+Tfh细胞水平与肾小球滤过率、24h尿蛋白浓度、血清IL-21水平相关，且PD-1+CD154+Tfh细胞和CD38+CD40+浆细胞呈正相关,予以激素治疗后PD-1+CD154+Tfh细胞和CD19+CD38+浆细胞频率降低，并伴有蛋白尿减少。推测活性Tfh细胞在MCD发病机制中可通过CD40/CD154共刺激途径促进B细胞活化与增殖，产生大量免疫球蛋白沉积，导致肾小球滤膜损伤，肾小球滤过率降低，引起蛋白尿。Tfh不同亚群在各型PNS发病机制中的具体作用以及Tfh细胞与B细胞之间调节和激活的确切机制有待进一步研究。

2 细胞毒性t细胞（CTL）

CTL表达CD8,通常所称的CD8+T细胞即指CTL。CTL来自骨髓淋巴样造血干细胞，由骨髓迁移至胸腺完成其成熟过程，成为初始细胞毒性T细胞，并通过识别MCHI分子分化为效应细胞。CTL主要通过三种途径杀伤靶细胞发挥免疫作用：（1）效应CTL释放穿孔素、颗粒酶等细胞毒素物资直接杀伤靶细胞；（2）效应CTL通过Fas/FasL途径诱导靶细胞凋亡；（3）通过释放TNF-α和IFN-γ间接参与杀死靶细胞。Penny, M.J等观察到PNS患者CD4+/CD8+比率反转，表明在疾病活动期间细胞毒性T细胞募集增加。通过在膜性肾病大鼠模型（Heymann肾炎）中永久性耗竭CD8+ T细胞，发现即使大鼠对免疫抗原产生了正常的抗体应答，并在其肾小球发生补体沉积，但没有出现蛋白尿，推测CD8+ T细胞在导致蛋白尿的最终效应期中是必需的，它们可能通过颗粒酶、穿孔素等途径导致肾小球上皮细胞损伤和蛋白尿。

3 调节性t细胞（Treg）

Treg通常是指CD4+CD25+FOXP3+的特定T细胞亚群，约占人类中CD4 +T细胞的2%-3%。Treg是参与免疫稳态及自身免疫的一个重要的T细胞亚群，可以主动抑制免疫系统的激活，平衡体内炎症反应。Treg介导免疫抑制的机制包括：（1）Treg通过上调IL-2受体表达,结合并消耗大量IL-2，抑制非Treg细胞mRNA合成，从而抑制其活化与增殖；（2）分泌免疫抑制因子TGF-β，IL-10，IL-35等，阻断效应T细胞中的共刺激信号，同时这些抑制性性因子反过来促进Treg细胞的增值分化，从而增强其免疫抑制效应；（3）通过颗粒酶 B/穿孔素-1途径直接杀伤靶细胞。Treg上存在两种具有相反功能的受体：CD 28和CTLA-4，共刺激分子CD80/CD86与CD 28配体结合诱导效应T细胞增殖，与CTLA-4结合后通过影响抗原提呈细胞及其他类型T细胞发挥抑制作用，由于Treg上CTLA-4数目及与配体结合亲和力高于CD 28，故负性调控机制在Treg占据优势[10]。

Hashimura Y等首先报道了一名伴有免疫功能失调、多发性内分泌病、肠病及X染色体连锁综合征（immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy,X-linkedsyndrome, IPEX）的患儿出现了肾病综合征，IPEX综合征由FOXP3基因突变引起，由于FOXP3功能失常导致Treg细胞功能缺乏，提示了Treg细胞在NS的潜在作用。此后Treg作为PNS发病机制的关键参与者受到特别关注。

Treg参与肾病综合征的具体机制尚不完全明确。有研究发现MCD患者与对照组相比，血液中的Treg水平较低，并且低Treg水平与ATP产生的高氧化剂有关，Treg可能通过减少氧化剂对肾脏足细胞损伤作用发挥保护作用。Yu CC等[11]用阿巴西普（CTLA-4-Ig，CD80抑制剂）治疗5名对利妥昔单抗和糖皮质激素耐药的局灶性节段性肾小球硬化患者并诱导了病情缓解。Tsuji S等[12]的研究结果提示PNS患者Treg数量与血清CTLA-4浓度显著低于健康儿童，而在病情缓解时则增加，提示Treg和CTLA-4参与PNS的发病及诱导缓解。推测Treg通过CTLA-4/CD80下调足细胞上的CD80表达发挥肾脏保护作用。但是，该研究中显示部分患者在Treg和/或CTLA-4没有显著变化的情况下达到病情缓解。

4 小结

肾病综合征作为一种免疫相关性疾病，各种T淋巴细胞亚群通过释放促炎、抗炎因子参与其发病机制中，进一步研究T淋巴细胞相关亚群在疾病发病机制中的具体作用，可以为我们临床治疗肾病综合征提供新的治疗目标，对于积极干预肾病综合征的治疗和减少复发，防止肾脏损害进一步加重以及减少并发症等具有重要临床意义。