从肝肾论治灼口综合征经验分析

赵雅君 李元聪

灼口综合征(burning mouth syndrome, BMS)是以口腔黏膜疼痛、烧灼感或感觉异常且无明显临床体征为特点的慢性疾病，更年期或绝经前后期妇女中发病率高[1]，是临床常见病，但病因复杂，治疗棘手，其主要发病部位在舌部,故又称舌痛症、舌感觉异常、口腔黏膜感觉异常等。凡舌部有灼痛、辣痛、麻痛、涩痛等感觉者，均称为舌痛，临床表现以舌烧灼样疼痛为最常见的临床症状，但也可表现为麻木感、刺痛感、味觉迟钝、钝痛不适等感觉异常。疼痛部位发于舌根部约占BMS的70%，其次为舌缘、舌背和舌尖。但其他部位如颊、唇、腭、咽等部位也可发生。舌痛呈现晨轻晚重的时间节律性改变。过度说话、食干燥性食物、空闲静息时加重。但在工作、吃饭、熟睡、饮酒、饮食、注意力分散时无疼痛加重，或反而有疼痛减轻甚至消失。病程长短不一，多数患者病程较长[2]。一些患者经常对镜自检，恐惧忧虑，担心患癌。发病机制不清楚。现代医学认为与内分泌、代谢紊乱、维生素 B 族缺乏、药物因素、精神因素包括人格因素(如精神抑郁、焦虑等植物神经功能紊乱和恐癌心理)等等，尤其是更年期妇女、中老年人。目前仍缺乏特殊有效的疗法，西医一般采用口服神经调节剂如谷维素、甲钴胺等，重视心理治疗，但推广普及有一定难度。中医学是个伟大的宝库，根据中医的整体观念，认为口腔的病症是脏腑功能失调的表现，情志因素在发病中有重要的作用，情志与疾病互为影响，运用中医学理论进行辨证治疗对于本病有明显疗效。

1 资料与方法

1.1 病因病机归纳

许多研究表明BMS 主要与神经病变、激素水平改变以及心理疾病如焦虑、抑郁等有关[3]。 Kenchadze等[4]对92 例 BMS 患者进行临床及心理的检查,发现不同的患者存在不同的抑郁、失眠、恐惧等心身问题,认为 BMS 是一种主要由精神性因素所引起的衰老性心身疾病。因此主张对 BMS 患者采取心理治疗,应用抗焦虑、抗抑郁等药物。焦虑、抑郁属中医理论中“神”的失常，《灵枢·平人绝谷篇》：“神者，水谷之精气也”，水谷精气经脾土的运化而成精微物质，化生气血，滋养元神。中医认为心藏神，主神志，主宰人的精神意识思维活动，《素问·至真要大论》：“诸痛痒疮，皆属于心”。《灵枢·邪客》：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”五脏的功能失常也能影响心主神志的功能。《灵枢·经脉篇》曰：“手少阴之别……循经入心中，系舌本。”足太阴脾经连舌本，散舌下。足少阴肾经循喉咙，挟舌本。足厥阴肝经其支脉从目系下颊里，环唇内。与本病关系最为密切的脏腑是心、脾、肾、肝。脾主运化，为后天之本，气血生化之源，脾失健运，则气血化生不足，心血亏虚，心神失养，心气虚弱，推动无力，气血运行不畅，不能上荣于舌，导致舌部失养而麻痛。李老认为肝的功能失调与本病的发生最为密切。肝为将军之官，为“血之府库”，主疏泄，具有主升、主动、主散的生理特点，疏通、畅达、宣散、流通是肝的生理活动，涉及到全身气机运行、脾胃运化功能、对情志的影响等等。现代生活节奏快、压力大，最易造成各种精神心理问题和饮食不节，脾胃受伤。肾藏精，调节脏腑气化，老年人尤其是更年期和绝经期前后女性，肾精渐衰，任脉衰、太冲脉虚，天癸枯竭，血不养肝，心肝之浮火偏亢，火热循经上灼口舌；若是饮食不节，过食辛辣醇酒，脾失健运，内生湿热，或是肝气郁结，血行不畅，口舌失养，肝阳上亢亦可灼烁口舌而麻痛。总的病机是肝郁脾虚，火热上炎。

1.2 治法方药

针对肝郁脾虚，火热上炎的主要病机，以疏肝解郁，滋阴清热，养血安神为治则，以逍遥散为基本方加减，主药有醋柴胡、白芍、当归、郁金、牡丹皮、生地、石斛、栀子。方中柴胡为君，疏肝解郁，使肝气条达，以复肝用。白芍补血、泻肝、益脾；当归补血又能行血，补中有动，补而不滞，是血中之气药，亦是血中之圣药，二药皆入肝经，均能养血柔肝，合用既养肝体又助肝用。郁金活血行气，解郁清心，本入血分之气药，此药能降气。牡丹皮清热凉血活血，治血中之浮火。生地、石斛清热养阴。栀子解郁热，行结气，泻火除烦。全方有守有走，有温有凉，兼以升散与清降，共奏疏肝解郁、清热养阴、调和气血之效。临证根据不同症状随证加减。舌苔厚腻，纳谷不馨，脘腹胀满者，多因饮食不节，宿食积滞，加鸡内金、焦三仙。年老阴血亏虚，心神失养，睡眠不佳可酌加百合、丹参、龙眼肉、酸枣仁；心悸、舌尖干红、口渴者属心阴亏虚者心阴虚火旺加酸枣仁、远志、沙参、麦冬、竹叶；血瘀明显，舌部刺痛，舌质紫暗，舌底络脉迂曲者加红花、丹参；口苦、口干，性情急躁，肝火亢盛者加黄芩、黄连、菊花、车前子、薄荷；舌部麻痛，味觉减退，可加僵蚕、木瓜疏通经络；舌痛、舌裂、舌红少津属肾阴虚火旺者加黄柏、玉竹、麦冬、五味子等。

1.3 临床资料

湖南中医药大学第一附属医院口腔科门诊2016 年1 月～2018 年10 月收治的灼口综合征患者867 例，年龄范围50～86 岁，其中男317 例，女550 例，平均年龄(65.54±9.50) 岁，女性患者较男性多，统计有显著差异(P>0.05)。其中肝郁脾虚型479 例，男169 例，女310 例；肝肾阴虚火旺型388 例，男148 例，女240 例，均符合 BMS 诊断标准的症状至少 3 个月[5]。

1.4 疗效评价及结果

疗效评价标准[6]：VAS法记录患者的疼痛程度。疼痛发生频率分为5 级：0为无痛，1为疼痛极少发生，2为疼痛较少发生，3为疼痛经常发生，4为疼痛持续存在。根据患者临床症状及中医症候综合评价。显效：口腔黏膜疼痛VAS评分下降且疼痛频率等级下降，中医症候基本消失；有效：口腔黏膜疼痛VAS评分或疼痛频率等级下降，中医症候好转；无效：口腔黏膜疼痛VAS评分或疼痛频率等级均无下降，中医症候无明显改善。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

用药4 周后，肝郁脾虚证治疗显效288 例，有效120 例，无效71 例，总有效率85.18%；肝肾阴虚火旺证治疗显效201 例，有效119 例，无效68 例，总有效率82.47%。

3 病案分析

患者1，女，64 岁，退休工人。初诊时间2016 年4 月20 日。舌痛2 年。现病史：无明显原因出现口干、口臭、舌部灼痛，似热水烫过感，但不影响进食，口干但不欲饮水，食欲可，性情急躁，时感腹胀，二便调，夜间睡眠可，经常说梦话，睡时流涎臭秽。检查：口腔卫生不佳，牙龈局部红肿，唾液腺触诊正常，舌红少津，舌背有裂纹，脉数有力。中医诊断：舌痛，肝郁脾虚证。处方：醋柴胡10 g、白芍15 g、黄连5 g、 郁金10 g、丹参10 g、淡竹叶5 g、当归10 g、茯苓10 g、山药10 g、党参10 g、麦冬10 g、石斛10 g、生地10 g、甘草5 g。 7 剂，1 剂/d，水煎服。嘱忌食辛辣刺激之品。2016 年4 月27 日二诊，诉睡眠和流涎改善，口干好转，口臭减轻。去党参、黄连，加焦三仙10 g、百合10 g、酸枣仁10 g，继服7 剂。 2016 年5 月5 日三诊，诉舌痛减轻，睡眠安神，继服7剂巩固疗效，随访1年，病情稳定。按:患者肝郁化热，循经上炎，熏蒸口舌发为口臭、口干、舌痛、齿龈红肿，热扰心神，故睡觉多语；肝木克脾土，脾虚水液疏布失常，故而流涎、舌干、腹胀，热灼阴伤，故舌红少津，舌背有裂纹。方中醋柴胡、白芍、山药、党参、茯苓疏肝理气健脾；黄连、郁金、丹参、淡竹叶、当归清热凉血，解郁安神；麦冬、石斛、生地养阴生津。全方以疏肝健脾为主，辅以理气、清热凉血滋阴。二诊流涎、口臭减轻，为避免寒凉太过以及党参补益过多而化火，去黄连、党参，以百合、酸枣仁宁心安神养肝，加焦三仙健脾益气，使补而不腻。

患者2，女，58 岁，退休教师，初诊时间2016 年8 月31 日。舌痛半年。现病史：自觉舌根两侧痛，火辣灼痛感，进食微辣的食物疼痛明显加重，喜含冷水缓解。多次到各大医院口腔专科检查均未见异常，但仍每天早晚对镜自查。纳食不香，心烦失眠，夜间潮热汗出。检查：患者形体偏瘦，舌淡苔白，舌边略红，脉弦数。中医诊断：舌痛，肝肾阴虚火旺证。处方：白芍15 g、醋柴胡10 g、生地10 g、石斛10 g、当归10 g、郁金10 g、百合10 g、酸枣仁10 g、枸杞10 g、山药10 g、茯苓10 g、甘草5 g。7 剂，1 剂/d，水煎服。嘱忌食辛辣刺激之品，保持心情舒畅。二诊时间2016 年9 月7 日，诉睡眠改善，舌痛有所减轻，纳食不多，夜间仍汗出。上方加焦三仙10 g、栀子10 g、黄柏5 g、浮小麦10 g。继服7 剂。后随访诉舌痛症状基本消失，夜间潮热汗出症状明显减轻。按：舌根两侧痛，心烦失眠，夜间潮热汗出为肝肾阴虚，虚火上炎之象；舌痛含冷水而不欲下咽，说明为虚热而非实热证。方中醋柴胡、白芍、酸枣仁疏肝养肝，百合、生地、石斛、枸杞滋阴补肾，当归、郁金养血凉血解郁，山药、茯苓健脾养阴。全方共奏滋肾养肝，养血安神之效。水谷为气血生化之源，二诊纳食不多，以焦三仙健脾理气，增加食欲；浮小麦除虚热、止汗，栀子、黄柏清热利湿，引火归元，以解夜间潮热汗出之症。

4 总 结

通过跟随李元聪教授侍诊抄方，收集、整理相关医案，总结中医治疗灼口综合征的临床诊疗思路及用药经验得知，舌痛责之心、脾、肝、肾等脏腑。心火亢盛，郁而化火，或情志不舒，肝火上炎，发为舌痛、舌尖红、口干灼热、口苦，可兼见心烦失眠、多梦、急躁易怒，小便热赤、大便干结者，为心肝火炽证，治以清热降火。虚火之证多为肝肾阴虚。年老肝肾之阴不足，阴不制阳，虚火上浮，治以滋肾养肝，引火归元。“土得木而达”，肝郁可致土壅；土虚木乘，脾虚而肝的功能相对强盛，均可导致肝郁脾虚证，形成虚实夹杂，治以疏肝健脾；此外，脾虚气血生化不足，血不养心，不荣则痛，表现为口舌麻木为主、疼痛、味觉减退，可兼见口唇色淡，失眠健忘、乏力食少、心悸等，为心脾两虚证，治以健脾养心，补益气血。气虚推动无力，脉络瘀阻，为气虚血瘀证，不通则痛，可见舌痛不著、舌麻木，胸闷气短、乏力，食少腹胀，舌淡偏于紫暗等，治以益气养血活血。然临床所见症候未必典型，难以一一对应，须抓住主要症状，灵活变通。