肱桡肌肌腱带骨块移植修复锤状指畸形

古欣庆，周洋，朱红亮，李孝根，黄东

（广州和平骨科医院 手外三科，广东 广州 510317）

因Ⅰ区指伸肌腱止点断裂或撕脱引起的远侧指间关节屈曲畸形，即锤状指畸形，在临床中发病率极高[1-2]。当伸肌腱断裂后，远侧指间关节丧失了主动伸展功能，指屈肌腱的力量成为主导，随着伤后时间的延长，屈指畸形逐渐加重，导致手指末节呈屈曲锤状畸形[3]。锤状指畸形不但影响患指功能，对其外观也有较大的影响，目前临床上针对锤状指畸形的治疗方法多种多样，但多存在畸形复发率高、功能恢复差等缺点[4]。2016年8月-2019年11月，我科应用带肱桡肌肌腱带骨块移植重建治疗指伸肌腱止点撕脱锤状指畸形15例，术后取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男12例，女3例；年龄22～45岁，平均29岁；右手10例，左手5例；中指8例，小指5例，示环指各2例。致伤原因：砸压伤11例，撞击伤4例，均为闭合性损伤。受伤至手术时间平均4周，其中5例早期接受保守治疗后效果欠佳。本组所有病例患指远节均呈不同程度屈曲，远侧指间关节被动屈伸活动尚可，术前常规行患指末节X线片检查未见远节基底骨折。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉生效后驱血，于患指远指间关节背侧弧形切开，注意保护指背侧血管神经，显露Ⅰ区伸肌腱断端，游离松解伸肌腱，剥离手指远节指骨基底背侧附着纤维组织，注意避免损伤甲基质，修剪指伸肌腱残端，于基底以远约2.0mm处以0.8 mm克氏针钻一5.0 mm骨槽预留备用。于桡骨茎突处作一长约2.0 cm纵行切口，逐层切开，注意保护头静脉、桡神经浅支及桡动脉，显露肱桡肌腱及其止点处骨质，于肱桡肌腱止点纵行切取宽5.0～8.0 mm、长10.0～15.0 mm肌腱组织，并于肌腱止点处凿取部分骨块，注意保护肌腱及骨块连续性，修整骨块大小及形状，将肱桡肌腱带骨块移植嵌入患指远节基底预留骨槽，保持指骨背侧面平整，以1枚直径0.8 mm克氏针垂直骨块固定，将远节指背伸5°～10°，于远指间关节斜行内固定1枚直径0.8 mm克氏针，修整肌腱调整张力，修复关节囊，缝合伤口。将远侧指间关节伸直、近指间关节屈曲15°～30°，腕关节轻度背伸固定。

1.3 术后处理

术后将患指与邻指石膏托或支具固定，保持远侧指间关节伸直、近指间关节微屈、腕部稍背伸状3周，术后2周拆线，远侧指间关节克氏针3周后取出，术后4～6周复查X线片，根据骨块愈合情况取出指伸肌腱止点克氏针，术后指导患者规律行指间关节、掌指关节主被动功能康复训练。

2 结果

本组15例术后全部获得随访，10例门诊随访，5例微信视频随访，时间3～15个月，平均7.2个月。所有患者术后切口均愈合，2例随访发现肌腱线结排异反应，去除线头后切口愈合；3例术后出现患指甲襞萎缩。所有病例复查X线末节骨块均愈合，骨质愈合平均时间3.3个月，肱桡肌腱供区均线性愈合，未见感觉及功能异常。术后远侧指间关节的屈伸活动度功能评定TAM评分[5]：优8例，良3例，差1例，优良率92.00%。

典型病例：患者 女，24岁，切割伤致右小指末节疼痛、畸形、活动受限14年（图1，2）。诊断为右手小指末节锤状指畸形，行肱桡肌腱带骨块移植重建伸肌腱止点（图3，4）。术后4个月随访骨块愈合，外观、功能满意（图5），TAM评分为优。

3 讨论

图1，2 术前外观及X线片

图3，4 术中及术后X线片

图5 术后4个月外观

指伸肌腱止点损伤所导致的锤状指畸形是临床常见的手外伤之一，如果治疗不及时或不恰当，常出现手指畸形、慢性疼痛等症状，对患者的工作和生活造成较大影响。目前临床针对锤状指畸形的治疗方法多种多样。保守治疗方法有津下夹板、Stack夹板、MICKS夹板等固定方法，治疗简便，无需手术，但固定时间较长，复发率高[6-7]；针对不同原因、不同类型的锤状指，手术治疗方法有伸肌腱直接缝合法、克氏针固定法、钢丝抽出法、锚钉修复法、克氏针联合骨道缝合法、掌长肌腱移植法等[8-10]，这些方法都取得了一定的临床效果，但术后复发率仍偏高，术后功能稍差。例如钢丝抽出法，术后钢丝长期露出皮肤，感染风险较高，且钢丝压迫指腹部皮肤，有造成皮肤坏死及感觉异常风险。而锚钉固定法可能导致排异反应，费用较高，很多贫困患者无法承受。故很多手外科医生都在寻求一种效果确切、复发率不高、价格低廉的锤状指治疗方法。

伸腱装置在Ⅰ区的损伤，破坏了肌肉-肌腱-骨骼系统的完整性，从而使指深屈肌腱和指伸肌腱力学效能的平衡失衡，因终腱的解剖和力学特点而分别导致骨性和腱性锤状指畸形[11]。终腱止点重建的生物力学依据是恢复肌肉-肌腱-骨力臂结构的完整。本组探讨一种经济、实用的手术方法，采用肱桡肌腱骨块移植重建治疗锤状指畸形，并取得了满意的效果。本术式在直视下切取和测量移植带肌腱骨块，带肌腱骨块固定重建止点，结构稳定，更接近终腱生理止点，避免了单纯依肌腱与关节囊瘢痕愈合而造成的因肌腱强度不足，从形态和功能上恢复终腱生理结构和生物力学的平衡。同时完全保留了伸腱装置在Ⅰ区的其他结构，为将来功能练习和最大可能恢复手的功能提供了解剖学基础。移植带肌腱骨块为带皮质松质骨，更加接近远节基底骨质，容易愈合，移植肌腱腱周组织，容易与周围建立血液循环、修补和加固关节囊，并保持良好的滑动，足够终腱所需要的生理滑动度[12-13]，有效地降低了缝合处肌腱与骨膜和关节囊瘢痕粘连的几率。

3.1 该术式的优点

⑴于同一侧行臂丛神经阻滞麻醉，手术操作简便；⑵带骨块肱桡肌腱移植，骨块愈合重建生物力学止点，愈合过程中抗拉力较好；⑶克氏针固定可靠、稳定，避免单纯外固定引起的松动，从而影响肌腱与骨质的愈合；⑷无需钢丝等固定，并发症少，减少患者痛苦；⑸能够完全恢复肌腱止点的解剖关系，更进一步促进腱骨愈合；⑹术中避免广泛剥离，保护皮瓣血运，术后切口皮肤愈合好；⑺不用锚钉固定，减少花费并避免了术后异物排异反应；⑻对供区功能美观影响小。

3.2 手术注意事项

手术操作过程中及术后需要注意的问题：⑴远指间关节伸直状0.8 mm克氏针不过关节面固定，可以减轻关节面损伤可能，达到维持稳定固定效果；⑵远节基底背侧骨槽凿取动作轻柔精准避免远节骨折及关节面损伤，同时注意保护甲基质以防损伤影响指甲生长及畸形；⑶肌腱止点骨块嵌合按压平整，垂直骨块固定克氏针尽可能一次成功，避免骨块断裂分离；⑷供区肱桡肌腱骨块移植切取保护腱周膜减少肌腱夹及牵拉，同时注意保护桡神经浅支、桡动脉、头静脉等，避免供区后遗症；⑸肌腱断端瘢痕需要彻底切除，避免二次断裂；⑹术后使用石膏托或支具固定3周，从而减轻近端伸肌腱的牵拉，影响腱骨愈合；⑺内固定取出后应在医师指导下行渐进性康复训练，改善关节僵硬及功能，避免不恰当锻炼造成二次损伤，影响手术效果。本组随访患者中功能锻炼较好，故我们主张带骨块肱桡肌腱重建止点是治疗锤状指比较理想的方法之一，该方法操作简单、疗效确切、经济实用。