杨霓芝教授辨证治疗微小病变肾病经验＊

吴东明，谈 平，董金莉，曾翠青，杨霓芝

（1海南省中医院肾病风湿科 海口 570203；2广东省中医院肾病科 广州 510120）

微小病变肾病（minimal change disease，MCD）又称类脂性肾病，是导致肾病综合征的最常见病理类型之一，对激素敏感但极易复发，反复发作后可能对激素依赖或耐药，从而影响预后[1-2]。

杨霓芝教授是广州中医药大学教授、博士导师、博士后合作教授，全国第五批名老中医学术经验师承导师，对于微小病变肾病治疗有着丰富的临床经验，应用中医在增强激素治疗效果，减轻激素副作用，改善激素依赖及耐药方面有独特效果。

1 病因病机的认识

杨教授认为，MCD 以水肿为特征，根据临床特征属中医学的“水肿”“肾水”范畴。水肿是外因通过内因而起作用，外因有风邪、湿、热、毒、劳伤等；内因为肺、脾、肾脏腑亏虚。病机则主要是外因影响肺、脾、肾及三焦的气化功能，以肺、脾、肾功能失调为病变之本，但与肾的关系更为密切，以肾为本，以肺为标，以脾为治水之脏；以水湿、湿热、瘀血阻滞为病变之标，表现为本虚标实、虚中夹实之证；病程中易感外邪，也常因外感而加重病情。如果病情迁延，正气愈虚，邪气愈盛，日久则可发生瘾闭、关格、肾衰等病。杨教授指出：本病以肺、脾、肾气虚为主，气虚血行不畅导致瘀血，虚与癖均贯穿疾病的始终[3-5]。

杨教授认为水肿可以造成血瘀，血瘀亦可致水肿，瘀血可以是水肿形成的病理产物，也可以成为加重水肿的病因。唐容川《血证论》中记载：“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也。”中医用活血化瘀法治疗本病，在《素问·三部九候论》中有论述：“实则泻之，虚则补之，必先祛其血脉，而后调之。”

2 中医诊治特色与优势

2.1 根据临床特点辨证治疗

MCD 的主要表现为肾病综合征，杨霓芝教授根据不同临床特点进行辨证治疗。

2.1.1 根据水肿辨证治疗

水肿症状是MCD主要表现，随着西医治疗的广泛普及，求治于中医的MCD 患者，多为西医利尿无效的顽固病人，如果仅用一般健脾利湿药茯苓、薏苡仁之类往往收效甚微，由于病情反复发作，缠绵难愈。《血证论》指出“血与水本不相离”，治疗上以益气温阳以治本，并以活血利水以治标[6]。以“益气活血法”作为基本法治，重视益气活血药物的应用，杨教授选用当归补血汤合桃红四物汤、五苓散加减。方中黄芪益气健脾；杜仲、桑寄生、黄精、女贞子、墨旱莲补肾养阴；桃仁、红花、赤芍、当归、田七活血化瘀，加益母草、泽兰、丹参等，取其活血利水[7]。另外，低蛋白血症、继发性水、钠储留是引起水肿的重要因素。因此，还需积极治疗诱因。

2.1.2 针对大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、高粘血症的特点辨证选用中药

杨教授认为脾气虚弱，则运化升清失常，致转输无权，精微不布或肾气虚开阖失司，固摄无权，精微随溲出，故见蛋白尿。长期蛋白尿，精微物质大量随小溲而去，不能正常滋养五脏，则脾肾虚损进一步加重；同时脾虚，饮食不能正常化生精微，反而酿为水湿痰浊，故或见低蛋白血症或见高脂血症[8]。治宜培补脾肾，固摄下元为法。可从以下方面治疗：辨证选用具有免疫抑制、具有类激素或血管紧张素转换酶抑制作用的中药，如附子、肉桂、冬虫夏草、五味子、泽泻，达到减少尿蛋白的目的；对于高脂血症，可辨证选用何首乌、泽泻、丹参、女贞子、杜仲、桃仁、枸杞子等[5]。

2.2 激素阶段使用的中药运用

MCD 患者对激素疗效敏感，可迅速降低尿蛋白，但大剂量的激素同时伴随着副作用。90%的患者经激素治疗病情基本可缓解，但容易复发或出现激素依赖。中医药可以明显减轻药物副作用，提高患者生活质量，同时增强激素敏感性，有利于激素减量甚至撤离。

减轻激素副作用、预防MCD 复发：中药治疗应侧重减毒增效，治宜健脾益肾、活血利湿、清热解毒。基本方：太子参、麦冬、五味子、黄芪、熟地黄、山茱萸、丹参、石韦、白花蛇舌草、毛冬青；利湿可选用泽泻、猪苓、车前草；清热解毒可选用土茯苓、蒲公英等[9]。杨霓芝教授对激素治疗不同阶段进行分期辨证，初期大剂量激素治疗阶段，表现为面赤，精神亢奋，五心烦热等阴虚火旺之象，治疗上宜选用知柏地黄丸加减，以养阴清热利湿；激素减量阶段，阳气渐弱，疾病易出现反复，表现气阴两虚症状，治疗以养阴益气为法，方用参芪地黄汤加减，佐以活血化瘀药；激素维持治疗至激素停用阶段，病情相对稳定，此时用药重点在于巩固疗效，减少了激素的依赖和病情的复发，证型主要为脾肾两虚夹瘀，治疗上要注重补益脾肾之气，兼活血化瘀，可选用四君子汤合桃红四物汤加减[4]。

3 中医辨证论治方案

杨教授指出，水肿是MCD 常见症候，表现为虚象的有气虚、阳虚，表现为实象的有风水、湿热、瘀血。气虚证候的病位主要在肺肾；阳虚证候重在脾肾；风水始于风邪外袭，其中风热证多于风寒证，也有始为风寒而后化热者；湿热证缘由湿热侵袭，或由湿化热所致；疲阻证候由水肿日久，由气及血而致。治疗上强调攻补兼施，以益气活血为基本法。

3.1 风水相搏

风水相搏：起始眼睑浮肿，继则四肢、全身亦肿，皮色光泽，按之凹陷，易复发，伴有发热、咽痛、咳嗽等症，舌暗红、苔薄白，脉浮。治法：疏风清热、宣肺行水、兼以活血。方药：越脾加术汤合桃红四物汤加减。药用：麻黄6 g，生石膏（先煎）30 g，白术15 g，浮萍15 g，泽兰15 g，茯苓15 g，石韦15 g，生姜皮15 g，桃仁5 g，红花5 g。偏于风热者，加板蓝根18 g，桔梗12 g，疏解风热；偏于风寒者，加紫苏12 g，桂枝9 g，发散风寒；水肿明显者，加白茅根5 g，车前子15 g，加强利水。

3.2 肺肾气虚，湿热瘀阻证

肺肾气虚，湿热瘀阻证：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，胸闷烦热，口苦，口干，大便干结，小便短赤，舌暗红、苔黄腻，脉滑数。治法：益气活血、清热利湿消肿。方药：疏凿饮子加减。药用：泽兰15 g，茯苓皮18 g，大腹皮12 g，车前草15 g，石韦15 g，白花蛇舌草15 g，蒲公英15 g，桃仁5 g，红花5 g，当归10 g，炙甘草3 g。伴血尿者，可加白茅根等以清热利湿、凉血止血。

3.3 脾肾气虚，水湿瘀阻

脾肾气虚，水湿瘀阻：多由下肢先肿，逐渐四肢浮肿，下肢为甚，按之没指，不易随复。伴有胸闷腹胀，身重困倦，纳少泛恶，小便短少，舌暗红、苔白腻，脉濡。治法：健脾化湿、通阳利水、活血化瘀。方药：五皮饮合桃红四物汤加减。药用：桑白皮15 g，陈皮5 g，茯苓皮18 g，生姜皮15 g，白术15 g，泽兰15 g，猪苓18 g，桂枝6 g，益母草15 g，桃仁5 g，红花5 g，当归12 g。

3.4 脾肾阳虚，水湿瘀阻证

脾肾阳虚，水湿瘀阻证：面浮足肿，形寒神倦，面色皖白，反复消长，劳累后午后加重，腹胀纳少，面色萎黄，神疲乏力，尿少色清，大便或塘，舌暗红、苔白滑，脉细弱。治法：温阳利水、活血消肿。方药：实脾饮合桃红四物汤加减。药用：黄芪30 g，白术15 g，茯苓15 g，桂枝6 g，大腹皮15 g，木香（后下）12 g，厚朴12 g，益母草15 g，泽兰15 g，猪苓15 g，桃仁5 g，红花5 g。蛋白尿多者，加桑螵蛸15 g，金樱子15 g，以固摄精气；血清蛋白低，水肿不消者，加鹿角胶15 g 菟丝子20 g补肾填精、化气行水[3,5,10-11]。

4 微小病变肾病用药特点分析

采用中医科学院开发的平台中医传承辅助平台软件，对杨霓芝教授治疗MCD 的病案进行系统分析，包括：病理类型、病因病机、治法、用药规律等。结果发现使用频次较高的药物有甘草、泽兰、桃仁、黄芪、女贞子、熟地黄、丹参、旱莲草和蒲公英[3]。杨霓芝教授在治疗该病时，常将旱莲草、女贞子、泽兰、黄芪、熟地黄、桃仁、丹参和甘草搭配组合。

杨霓芝教授常用药物为泽兰，泽兰苦、辛，微温。入肝、脾经。活血，破瘀，通经，行水。本品性温通达，善舒肝脾之郁，以活血祛瘀行水，具有通经散结而不伤正的特点。《本草纲目》云：“泽兰，气香而温，味辛而散，阴中之阳，足太阴/厥阴经药也。”《药性论》云其“治通身面目大肿”，李时珍谓“泽兰走血分，故能治水肿，除痈毒，破瘀血，消癥瘕，而为妇人要药”，《本经逢原》亦云：“泽兰入足太阴、厥阴血分……破宿血，消癥瘕，除水肿、身面四肢浮肿。”[12]泽兰中含有芬酸类、黄铜类、萜类等结构，具有抗凝血、活血化瘀及降血脂作用[13-14]。

4.1 泽兰、黄芪配对

泽兰、黄芪配对：黄芪性甘，微温，归肺、脾经。《新华本草纲要》：黄芪有补气固表、利尿、托毒排脓、生肌的功能。用于气短心悸，乏力、虚脱、自汗盗汗，体虚浮肿、慢性肾炎、久泻、脱肛、子宫脱垂、痈疽难溃、疮口不愈合。补气宜炙用；止汗、利尿、托毒排脓、生肌宜生用。黄芪具有利水消肿的作用，配伍利水渗湿药能增强其利水消肿的作用，配伍活血化瘀药物能于补中增强其动、散、升之效，增强其透脓排毒之功，如内解散、内托散等。

4.2 泽兰、桃仁配对

泽兰、桃仁配对：桃仁性苦甘，平，归心、肝、大肠、肺、脾经；《用药心法》：“桃仁，苦以泄滞血，甘以生新血，故凝血须用。又去血中之热。”桃仁具有破血行瘀之功。《药品化义》曰：“桃仁，味苦能泻血热，体润能滋肠燥。若连皮研碎多用，走肝经，主破蓄血，逐月水，及遍身疼痛，四肢木痹，左半身不遂，左足痛甚者，以其舒经活血行血，有去瘀生新之功，若去皮捣烂少用，入大肠，治血枯便闭，血燥便难，以其濡润凉血和血，有开结通滞之力。”桃仁不仅活血化瘀，而且具有润燥滑肠的功能。《血证论》指出“血与水本不相离”，泽兰配合桃仁去菀陈莝，立破瘀逐水并施之法。对于难治性MCD经久不愈，瘀水互结，起到化瘀利水作用。

4.3 女贞子、墨旱莲配对

女贞子、墨旱莲配对：女贞子、墨旱莲等份组成是出自清代汪昂的《医方集解》的二至丸，是平补肝肾之阴的经典方剂，随证加减后广泛地运用于临床各科证属肝肾阴虚的多种疾病的治疗。临床研究[15]发现，二至丸具有保肝降酶、抗肝纤维化、抗衰老、调节免疫、降血脂、改善缺铁性贫血、抗骨质疏松、抑制肿瘤生长、降血糖、抗疲劳、抗血栓等作用。MCD 患者长期使用激素，由于激素乃燥热之品，久则津液耗伤，泽兰配合二至丸益气养阴，活血祛瘀泄浊，终获良效[16]。

5 积极防治微小病变肾病并发症

5.1 益气活血法预防血栓

MCD 患者重度水肿，低蛋白血症、高脂血症等导致机体血液浓缩、高粘状态、抗凝因子缺乏和纤溶机制障碍，容易形成深部静脉血栓。有研究发现，中医药联合激素应用在改善血液高凝状态、高胆固醇及尿蛋白漏出等方面效果显著[17]。杨教授采用益气活血为基法，重用黄芪、丹参；临证常选用的药物有丹参、田七、桃仁、红花、毛冬青、当归等，均获得很好的治疗效果。另外，大黄、冬虫夏草、黄芪、丹参等可抑制肾小球系膜细胞和系膜基质增生，改善患者体内高凝状态，清除自由基，防止钙超载，减轻肾脏损害等[7]。

5.2 扶正祛邪预防感染

MCD 患者低蛋白血症或由于使用西药免疫抑制剂导致免疫力低下，易致反复感染，使肾病复发迁延。杨霓芝教授临床可辨证选用有免疫增强作用的中药，如人参、黄芪、党参、甘草、白术、茯苓、冬虫夏草、淫羊藿、菟丝子、仙茅等。合并感染的好发部位通常为泌尿道和呼吸道，泌尿道感染又以大肠杆菌最为常见。对大肠杆菌有抑制作用的中药除大黄、黄芩、黄连、金银花、夏枯草等苦寒清热药外，还有非寒凉的厚朴、丁香以及有补益作用的当归、山茱英、金樱子等；对于呼吸道感染，可选用黄芩、鱼腥草、射干、百部、秦艽、厚朴、丁香、黄芪天冬等[18]。

5.3 固护脾胃改善营养不良

低蛋白血症是MCD病理生理改变中的关键环节。其多因太阴脾虚导致精微物质生化乏源，同时运化无权，难以摄取精微，加之肾虚精微外漏而发生[19]。杨霓芝教授认为，脾肾亏虚，精微下注，则致尿浊，临床注重补益脾肾为法，临床多选用四君子汤、肾气丸加减。临床辨证选用促进肝脏合成白蛋白：能够促进肝脏对蛋白合成的中药有三七、丹参、当归、牛膝、人参、党参、黄芪、灵芝、鹿茸、补骨脂、淫羊藿、肉从蓉、五味子、枸杞子、白术、五加皮等；方剂中有补中益气汤、四君子汤、生脉散、当归补血汤等。临床可结合病人的不同中医分型辨证选用。促进胃肠道对蛋自质的吸收，肾病综合征患者常有胃道吸收功能障碍，主要从以下三个方面用药：一是用木香、砂仁等促进胃肠排空；二是用鸡内金、石斛、丁香等促进胃泌素、胃酸、胃蛋白酶分泌；三是用麦芽、谷芽、神曲、山楂等促进食物消化，以此促进胃肠道对蛋白质等的摄入[20]。

6 杨霓芝教授治疗微小病变肾病的经典验案一例——脾肾气虚，湿热瘀阻案

关某，女，51 岁，定居澳门，因反复蛋白尿7月就诊。

现病史：2015年4月21日因全身浮肿，随至当地医院就诊，查尿常规：尿蛋白3+，为求进一步治疗，至镜湖医院住院，行肾脏穿刺病理回复：微小病变，予服激素50 mgqd治疗3个月，尿蛋白持续阳性。同年7月份加服环孢素100 mgq12 h，尿蛋白持续升高，8月份环孢素加至500 mgq12 h，2周后肌酐升至159 μmol/L。2015年9月4日再次行肾脏穿刺：微小病变。10月7日查血清白蛋白：30 g/L，24 h 尿蛋白定量：6.79 g。10月14日因肌酐升高至214 μmol/L，停服环孢素、激素。

初诊（2015年11月04日）症见：精神疲倦，双下肢浮肿，纳眠可，二便调，舌淡红，苔黄，脉沉细。辅助检查：2015年10月30日血肌酐：152.6 μmol/L；24 h 尿蛋白定量：2.48 g。

中医诊断：尿浊（脾肾气虚，湿热瘀阻）

西医诊断：肾病综合征（微小病变）、肾功能异常、高脂血症。

中药处方：黄芪20 g、盐山萸肉10 g、菟丝子20 g、党参15 g、当归15 g、茯苓皮20 g、丹参15 g、泽泻15 g、石韦15 g、桃仁5 g、甘草5 g；水煎服，一日一剂。

西药处方：予醋酸泼尼松片（30 mg qd）联合骁悉（0.5g bid）控制蛋白尿，科素亚、拜新同口服控制血压。

数诊后（2016年04月13日）：现症：精神一般，双下肢无明显浮肿，纳可。二便调，舌淡红，苔黄，脉沉细。2016年4月9日尿常规：尿蛋白2+。24 h 尿蛋白定量：1.92 g。肾功：肌酐：101 μmol/L，尿酸：439.9 μmol/L。中药处方：黄芪40 g、党参20 g、丹参15 g、桃仁5 g、盐山萸肉10 g、泽兰15 g、菟丝子30 g、芡实30 g、石韦15 g、覆盆子15 g、金樱子15 g、甘草3 g。西医治疗同前。

再诊数次，至2016年07月27日时症见：精神可，无胸闷不适，双下肢无浮肿，偶有口干口苦，纳一般，眠可，二便调，舌淡暗干，苔白，脉细尺脉弱。2016年7月21日24 小时尿蛋白定量：1.03 g；尿常规：尿蛋白：2+，肾功：尿酸：342.1 μmol/L，肌酐：85 μmol/L，eGFR：60 ml/(min·1.73m2)。治疗同前。

按：微小病变肾病的病机总属本虚标实、虚实夹杂，杨霓芝教授认为，本病的发生发展主要责之于正虚邪实，其中以肺、脾、肾三脏亏虚为主，湿热、瘀血、水湿等实邪是导致本病发生或病情加重的重要因素。脾肾亏虚，精微下注，则致尿浊，临床注重补益脾肾为法，以参芪地黄汤加减，方中黄芪、党参、盐山茱萸、菟丝子益气补肾健脾，泽泻、茯苓皮、石韦利水渗湿，当归、丹参、桃仁活血化瘀、通脉利水。激素维持加大补肾健脾之力，有助于提高机体免疫力，促进疾病恢复，杨霓芝教授在治疗微小肾病过程中逐渐加大黄芪、党参用量，配合金樱子、覆盆子补肾固精，减少尿蛋白排泄。经治疗，患者的尿蛋白逐渐减少至正常，病情好转稳定。