中医五脏理论文献研究的现状与展望＊

李永乐，翟双庆

（1. 内蒙古医科大学中医学院 呼和浩特 010110；2. 北京中医药大学中医学院 北京 100029）

中医学是中华民族优秀传统文化思想、自然科学知识、长期临床实践经验的结晶，是中华民族智慧的集中体现，历经千年而不衰，且仍服务于大众，这反映出中医理论本身所蕴涵的科学性。藏象是中医学对人体生命本质的认识，是中医病因、病机、诊法、治疗、养生和预防等方面的核心理论，指导着临床医疗实践，是中医理论体系重要组成部分。由于五脏是藏象理论的核心内容，开展五脏理论相关研究是中医理论体系研究的重中之重。清代医家唐宗海指出：“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方。”强调了五脏在中医学中的重要地位。目前，对于中医五脏理论学者从理论研究、临床研究、实验研究及多学科方向开展了大量卓越成效的工作，整体呈现出多元化、跨学科的特征，即有助于深化对于人体五脏的认识，丰富中医理论体系的科学内涵，也体现出中医理论体系的开放性和包容性的特点。理论研究是中医发展创新的基础、源泉，本研究通过对近年来中医五脏方面的理论文献研究整理，分析中医五脏理论研究现状，以期为进一步开展更深层次中医五脏研究，提供一定参考。

1 关于“肝”理论文献研究现状

对于“肝”而言，王国英[1]采用发生学方法探求了《黄帝内经》（以下简称《内经》）肝藏象理论发生发展过程，其认为古代解剖学、中国古代文字、阴阳五行、天文历法及其他古代哲学观念、文化背景的渗透、及对生理病理现象的直接间接观察、医疗实践的反馈和逻辑归纳等是其重要发生因素和构建方法，其整体上经历了由实体概念向功能概念演化轨迹。于宁等[2-3]进一步针对肝藏象理论的古今变迁进行了深入分析，探索建立了古今对比研究模型，其认为概念在演进过程中存在的基本形式有沿袭、分解、插入、消亡、演绎、断裂、缩减和融合，存在重叠、单项、相交、包含、被包含五种关系，揭示肝藏象理论体系是稳定与变化的统一；并指出“肝主疏泄”经过“土疏泄”“肝司疏泄”“肝喜疏泄”等多次概念转换，最终形成即蕴含有对水谷、生殖之精、水液及气机等物质的疏泄作用，又蕴含条达之性的“肝主疏泄”理论内涵。而郭建忠[4]认为，由于黄老道家重“阴”，儒家重“阳”，随着中医哲学的转变，立论角度的变化，肝的生理功能的阐释也随之改变，由“道器”观下的藏血舍魂演变为“体用”论下的藏血主疏泄。王维广等[5]分别对宋以前、宋以后和现代三个时期的肝阴肝阳概念进行了历史考察，其认为汉唐时期主要指肝中的阴气和阳气，宋明时期主要用于表达肝的体用关系，现代虽然中医基础理论确定了肝阴肝阳概念含义，但是由于忽视中国哲学变化，造成概念内涵存在争议。而钟燕春等[6]进一步通过从文献调研、理论探索还有临床实践方面证实，认为肝阳在生理与病理上都是客观存在的。司鹏飞等[7]重点对肝体阴用阳展开研究，认为其是在脏腑辨证以及本草学发展的基础上，借助中国古典哲学体用范畴而对肝藏象理论进行的全新阐发，既包括肝的生理特点，也是对肝病理特征的概括。李永乐等[8-9]应用知识考古学方法着重考察了晋唐时期哲学框架下木和肝的对象及这两个概念间的关系，其认为晋唐时期肝属木理论是权威理论，虽出现范式危机，但是没有完成范式转换；并对《内经》中肝与情志怒、恐、忧、惊之间的关系加以分析，从脏腑生理功能、生理特性的角度阐述肝与多种情志形成的内在机制，指出肝与情志的一一对应模式多反映人体的生理情况，一对多模式反映的是人体病理情况，阐述了二者之间的多重复杂关系。龙飞虎[10]专门针对宋以前的肝藏象理论展开研究，厘清了“肝藏血”理论的源流、发展变化，指出在战国-三国时期“肝藏血”的主要功能是为“魂”提供物质基础，在两晋-五代时期“肝藏血”功能发展为是濡养肝之形体官窍以及主持女子月事的物质基础。曹幽子[11]重点对肝藏象证候作历史文献研究，认为肝藏象证候是肝脏疾病发展过程中某一阶段病理变化本质的反映，是肝藏象系统失调而形于外的表现，最大程度上反映了肝藏象系统的状态，由病位、病性和临床症状组成。冯文林等[12]对“肝主筋”展开研究，认为肝有助于维持胃肠弹性以及脏腑间链接，功能失常可导致《素问·生气通天论》所提到的“筋脉横解”出现以泄泻为主“肠澼”之病。邓雅芳等[13]认为肝开窍于目，是基于肝-经络-目系（眼睛及其附属器官）统一整体观形成，脏腑精气可通过肝经上达于目，目系细微变化可用来推测肝脏甚至五脏六腑气血变化。陈玉萍等[14]重点对“肝应春”理论内涵进行研究，认为肝主疏泄功能增强并处于主导地位，是人体在春季应时而变起主要调节作用的内在机制。

2 关于“心”的理论文献研究现状

对于“心”而言，张晨[15]通过应用发生学研究方法对《内经》中心藏象理论体系发生因素、形成与发展过程进行了分析，认为古代解剖学明确了心藏象理论的始基——作为实体器官的心脏，初步形成心主血脉与主神明功能的形态学基础，文字发生学充实了其内涵，中国古代哲学、社会官职文化是其构建关键要素。刘寨华等[16-18]进一步对不同历史时期的心藏象理论展开细节研究，并指出先秦、秦汉时期中医心藏象理论以基本形成，辨证论治的模式初步构建；晋隋唐时期，医家对心病证的病因、病机认识已较系统，心藏象理论体系已经初具规模；宋金元时期在心病的治疗、病因病机的认识和阐发较唐以前的医家有所提高；明清时期，心藏象理论日臻成熟，从病因及临床表现方面对惊悸、怔忡详细鉴别，更加准确、详尽的阐述了“心肾相关，水火既济”理论，脏腑辨证方法更加完善，并与其他辨证方法互参，弥补了前人的不足，使心藏象理论认识更加完备。而谷建军[19]认为，随着宋明理学的兴起，宋以后医学学理呈现了鲜明的哲学化取向，人体脏腑逐渐脱离了实体的存在意义而概念化、形上化，其中“心”主要表现在心功能的形上化，以君火为心之用；心范畴的扩展，君相合一；心君的本体化，心为太极；心藏象的去实体化等，完成了从形上层面覆盖形下的藏象理论模式建构。而杜渐等[20]专门对“心主神明”内涵展开探析，由于“心神”是人的生命活动最高主宰，人类的精神活动根据五行可归纳为神、魂、魄、意、志“五神”，是对人身之神活动不同层次、不同内涵和不同阶段的概括，认为其是中医学运用藏象学说一元化地阐述人体复杂生命活动规律的假说。黄攀攀等[21]进一步认为“心藏神”功能以“心主血脉”为物质基础，贯穿于睡眠活动的各个环节并发挥重要调节作用，从而分析了《内经》中医睡眠理论。赵坤等[22]则基于《内经》形气观专门分析了心与血脉的关系，认为心与血脉皆为解剖所见的实体结构，是天地火气化生，由于心为库藏，储藏太阳、火气，心所储藏的太阳、火气对血脉具有化生与充养作用，即形与气的作用，没有心脏推动血液在经脉内运行的涵义。林展弘[23]围绕《内经》的心病范围及背后支撑理论展开研究，认为《内经》中的心虽指解剖意义上的心，但心的生理功能是基于气论发展而来，其心病范围涉及心脏本身及胸腔部出现的相关症候、精神情志病症、心经、心包经所包含的病症、以及根据阴阳五行数术理论判断的心病。

此外，张登本[24]对心之窍进行深入研究，认为由于心藏神，有“任物”“处物”作用，在此思维背景下提出心之窍可为舌、为目、为耳。而李钰等[25]主要对《内经》中“舌为心之窍”理论进行分析，认为心开窍于舌是心主神明在舌上的表现，舌可反映心主血脉及心主神志的功能状态。杨阳等[26]主要剖析了“心应夏”本质内涵，认为心在夏季心主血脉功能增强、藏神功能相对较弱，从而发挥对自身心系统及其他四脏重要调控作用，实现机体应时而变。

3 关于“脾”的理论文献研究现状

对于“脾”而言，王宏利[27]利用发生学研究方法，把《内经》脾藏象理论关键性术语放置于古代具体历史环境、文化背景下进行综合、动态考察，认为其受到古代阴阳、五行、形神和天人文化影响而发生并形成相关概念术语。其中，“脾为阴中之至阴”与“足太阴”是古代阴阳文化在人体内脏阴阳属性上应用的产物；“脾属土”是《内经》将脾与方位“中央”进行关联，经过取象配属而成，并类推出“脾不主时”与“脾主长夏之时”不同结论；“脾主为胃行其津液”最终演变为后世“脾主运化”“脾藏营”演变为后世“脾统血”。冯亚慧[28]重点对明代脾藏象学术发展特点进行总结，认为脾胃基本属性以传承为主，脾藏象理论发展逐渐倾斜向于临证应用，辨证方法的复杂化与新治则治法的提出，为脾胃病的治疗提供了更多依据，其在藏象学术体系中地位逐渐上升。高嘉骏等[29]立足《内经》，从“脾胃为本”的释名、理论外延与内涵的界定着手，认为“脾胃为本”理念是以中医学理论特点，研究脾胃在人体正常生命活动、疾病的发生发展及摄生中作为“本”的核心意义，有关脾胃知识、理论的认识形式和规律（认识论）可归纳为脾胃文化理论体系，是其理论外延，深入剖析了其理论内涵。而周作文等[30]认为脾的藏象理论与气的功能特点相结合便是脾气，在脾的藏象理论中起着核心作用。李涵等[31]从脾的解剖结构、生理功能、论治特点等方面对脾“体阴而用阳”进行了详尽疏证，并指出脾居中土藏营贮血，其体属阴，以气为发挥运化、升清、护卫功能的物质基础，其用为阳的功能特点。于漫等[32-33]以年代为节点，系统梳理了脾阴学说脉络，认为其导源于《内经》、张仲景开创“脾阴”之先河、雏形衍于金元、补偏救弊于明清、求同存异于近代；并从口的解剖形态、生理功能、脾开窍于口知五味的生理病理、唇为脾之外候的生理和临床意义及脾经循行口唇部位等方面分析了“脾开窍于口，其华在唇”。杨丽等[34]系统地对脾主运化的源流与发展进行梳理，认为从《内经》时代开始，至清明时期结束，从最初在运化水谷的过程中脾胃同论，到之后将脾在运化中的功能分离出来，并在理法方药上不断的完善，最终形成了完整的脾主运化理论。翟双庆[35]则针对脾胃与神志的关系进行了深入探讨，其在“脾藏营，营舍意”以及中焦脾胃气机为五脏气机之枢纽相关理论基础上指出，神志活动是人体整体生理活动基础上产生的最为高级的机能，其以五脏之间整体协同作用为基础，而中焦脾胃气机是五脏气机之枢纽，故可认为中焦脾胃升降气机是主持人体神志活动的关键，强调了中焦脾胃对于人之神志活动的重要性，通过深入挖掘脾藏象的理论内涵为临床精神疾病从脾胃论治奠定了基础。杨丽等[36]专门针对《内经》脾藏意主思进行研究，认为脾藏意中的“意”有记忆、思维两方面的含义，而脾在志为思之“思”只是情感范畴的“思”，不应包括认知上的“思”，并指出脾为谏议之官也是脾藏意主思的反映，其理论基础是脾藏意生血。而裴宇鹏等[37]以“脾主运化”基本生理功能为核心，以神、精微、气血、肌肉和津液等脾所主功能为要素，从整体角度探索构建脾藏象理论模型。唐元瑜等[38]在中医整体观思维、中心核心思想、调衡自和的中庸思想的影响下，依据中医脾脏在形、神、时、病等生理、病理、疾病防治过程中的核心地位及其气主升的生理特点，首次创新性地提出中医“大脾胃”概念，认为其是一个涉及胰、脑等人体组织器官，以消化功能为主，包含免疫、神经、内分泌、血液等多系统、多功能的一个综合单位，其主要特点是以脾为核心主导地位、以脾为枢的调衡机制。魏贻光[39]则重点分析了“脾主身之肌肉”内涵，从整体观角度认为人外之头面四肢躯壳、内之五脏六腑以及维系内外各组织、乃至保持各部分位置相对稳定的横膈、网膜、系膜等所有肉质器官组织均属该范畴。王家琪等[40]对脾主时理论进行分析，认为“脾不主时”重在强调脾旺于四时、长养人体各脏腑的后天之本的地位，“脾主长夏”重在强调脾与长夏之湿性相合的生理、病理特性，两者在临床具有同等重要的地位。而覃骊兰等[41]认为，脾胃纳运相成、升降相因、燥湿相济协同，有助于维持机体“应长夏而变”的自稳调节稳态，是“脾主长夏”的本质内涵。

4 关于“肺”的理论文献研究现状

对于肺而言，王稷[42]将发生学研究方法引入，通过归纳《内经》中肺藏象理论的相关内容，认为朴素直观的古代解剖对人体的认识、汉字文化对相关内容的记录保存、古代哲学的渗透、及医学实践的检验，使肺藏象理论由实体向功能、由形向神实现转变，是影响《内经》肺藏象理论发生与形成的重要影响因素。而苏新民[43]针对肺藏象的相关术语展开了专项研究，利用《中华医典》系统梳理相关条文中肺精、肺津、肺气、肺阴、肺阳、肺血等词涵义，理清各名词间逻辑层次关系，确定名词主体涵义，从而实现对肺精、肺气、肺阴、肺阳、肺血、肺津等名词重新定义，确定肺藏象各名词间的逻辑关系，丰富了术语规范的研究方法。常兴等[44]从藏象学说和生理病理的角度对“肺阳”以及“肺阳虚”加以阐述，从理论和现代实验研究角度都进一步证实“肺阳”，为临床治疗肺系疾病提供了新思路和理论依据。徐勤磊等[45]根据《内经》所描述的“相傅”和“治节”先后逻辑关系分析了“治节”的含义，将肺主治节的过程概括为“天地阴阳升降-节气-出入-腠理与肺-肺-人体阴阳升降”，其中通过气的“出入”运动获得“气立”所蕴含的阴阳升降信息，依据“气立”及时调整机体内部的阴阳升降，从而适应外环境的变化。吴筱枫等[46]系统地对肺藏象辨证论治理论源流进行梳理，认为先秦至秦汉时期肺藏象理论及辨证论治模式初步形成，魏晋隋唐时期丰富的临证实践发展了肺藏象辨证论治体系，宋、金、元时期肺藏象辨证论治又呈多元发展之态，明清时期肺藏象辨证论治理论日臻成熟。王稷等[47]重点对《内经》肺主皮毛理论进行研究，认为是在一定解剖基础之上，将哲学的阴阳五行学说运用于医学之中，在整体观念的媒介与途径指导下，动态观察人体生理病理而得出的结论。王凤仪[48]等进一步认为，卫气、津液是肺主皮毛的媒介和途径，可协助肺与皮毛共同完成呼吸运动、调节体液代谢、稳定体温、护卫抗邪等的多种功能活动。罗辉[49]专门对“鼻为肺之窍”进行研究，认为通过肺的“肃降”防御作用，构成了人体第一道保护屏障，体现了肺主气卫外的作用。王婕琼等[50]对肺主悲忧进行了探讨，认为精神、思虑等活动以气为物质基础，肺气充足，气血充沛，精神活动正常，反之机体不能耐受外界不良刺激出现一系列精神神经异常的症状。吴同玉等[51]则对肺应秋理论内涵进行研究，认为秋季肺的肃降功能增强，发挥对其自身系统及其他脏腑系统重要的调控作用，从而调控机体适应秋季气候变化。

5 关于“肾”的理论文献研究现状

对于“肾”而言，鞠诣然[52]应用发生学研究方法，认为简明朴素的古代解剖学知识、蕴意深刻的文字、阴阳五行、易学术数、天文历法、社会官制、及诸子百家和其他古代哲学观念及文化背景渗透、对生理病理现象的直接间接观察、医疗实践的反馈和逻辑归纳等，是《内经》肾藏象理论构建的重要影响因素与方法，从不同方面分析了《内经》肾藏象理论演进状况和轨迹。李奕祺[53]专门从精与水的关系角度分析了肾藏象，认为精水合一，精、水在生命起源方面得到统一，是肾藏象理论建构的哲学基础。杨雯等[54]重点对《诸病源候论》有关肾理论进行探讨，认为《诸病源候论》对于肾系统中的生理理论阐述《内经》更为精炼，对于病变证候及症状的认识较之更为详实，重点突出了肾生理功能的实践意义。郑洪新[55]与师双斌[56]则对肾藏象理论中“肾藏精”相关内容展开研究，其通过收集整理四部关于中医药学名词术语标准化学术著作中“肾藏精”理论的相关概念（不包括相关中药、方剂），认为中医“肾藏精”可为“道”“象”“器”三个层次构。并进一步阐述了“肾藏精”理论中的精、肾藏精、肾精、肾气、肾阴、肾阳、命门、天癸、先天之本九个核心概念的产生、发展的阶段性特点，认为其多源自于先秦至两汉时期，隋唐时期在解释与继承前代《黄帝内经》《难经》等医学经典的基础上，又进一步确立肾阴、肾阳概念，拓展了“肾藏精”基础理论概念的内涵与分类，宋、金、元时期则在继承前代思想的基础上，在肾之阴阳水火理论等方面有所创新，明清时期，建立命门学说，又使“肾藏精”基础理论有了新的飞跃。陈慧娟等[57]系统地对藏象学说中“肾主纳气”理论的含义、原理进行剖析，认为肾主纳气理论来源于临床观察、治疗经验的不断提炼和总结，并可能受到了古代导引术的启发而形成。王丽敏等[58]对“肾主骨”与“少阳主骨”二者关系进行分析，认为肾主骨，偏于骨之体，体现在生理方面，“少阳主骨”主骨之用，体现在机制方面，一阳一阴，一体一用，相辅相成。李如辉[59]对“肾开窍于耳及二阴”“在液为唾”的发生进行专项研究，认为“肾开窍于耳”是由于五行学说的介入，“肾开窍于前阴”是“肾主水”“肾藏精”理论的“衍生物”，应用类比是其可能的发生学途径，“肾在液为唾”这一理论宜修正为“涎唾同为口津，并主于脾肾”。而杜磊等[60]对肾与情志的关系进行了剖析，认为“起亟”“志”“恐”均是肾藏精功能的体现，均依赖于肾藏精理论为基础，三者功能的发挥需要肾所藏之精随具体条件而改变。覃骊兰等[61]对“肾应冬”理论的本质内涵进行专项研究，认为冬季肾封藏精气、主纳气功能加强，并处于支配地位，肾主气化水液功能减弱，对自身肾系统及其他四脏发挥调控作用，从而使机体应时而变。

6 脏腑关系的理论文献研究现状

对脏腑之间关系，徐志伟等[62]对国医大师邓铁涛的五脏相关理论科学内涵进行整理研究，认为包括五脏系统内部的关联（五脏的功能系统观）、系统之间的关联（五脏之间的联系观）、系统与外部环境的关联（天人合一的整体观）三个层次，五脏之间关系不是依靠五行相生相克推理，而是长期临床实践之总结。李永乐等[63-64]通过对《内经》中五脏理论原文进行整理，从五行调控、四时阴阳调控、气化调控、官能调控角度分析中医五脏之间的调控关系，并进一步认为经络学说、解剖基础，以及五脏所藏精微物质是五脏理论的“体”，五脏之生理功能、生理特性等具体知识内容即五脏之“用”，是在阴阳、五行、精气理论指导下，借助意象思维这一方法，在五脏之“体”基础上形成了各种生理功能、五脏与形窍志液时的关系、脏腑之间关系以及各种生命活动现象，形成了“体-象-用”五脏理论阶梯模式，从横向、纵向不同维度对中医五脏理论的框架结构进行深入剖析。脏与腑在生理上相互作用是由各脏腑所属的经络相互联接、相互渗透所构成，脏腑表里气化不通，津血循环不畅则成病理状态。其中，朱宗元[65]重点对“肝之余气溢入于胆、聚而成精”进行了文献研究，认为根据“五脏皆有出入，惟胆无出入”的解剖认识，应用气化理论来解释胆的精气来源。郭宗耀等[66]对“心与小肠相表里”理论的源流进行梳理，认为文字起源上看，肠在功能意义上与心相表里，一为火脏，一为火腑，二者同是人体生命力之源。脾与胃，解剖位置相近，生理功能相互影响，于东林等[67]认为,胃的功能是将饮食水谷转化为水谷精微，实现“化”，脾是将胃所吸收的水谷精微运输至全身各处，实现“运”，二者在管理饮食物中角色明确。张先庚等[68]进一步从生理功能方面强调了脾胃在人体生命活动中的重要作用，指出“脾为先天之本，胃者五脏之本”。王键等[69]对“肺与大肠相表里”理论历史源流进行梳理，认为秦汉时期初现雏形、隋唐时期理论渐进发展、宋金元时期理论趋于完善、直至明清时期理论日臻成熟，在肺系疾病和肠系疾病等多病种中得以广泛应用。倪新强等[70]从发生学角度剖析了“肺与大肠相表里”理论，认为解剖是其奠基与先导，阴阳五行学说的影响和渗透，使肺与大肠从实体解剖名称向综合功能概念发生质的转变和飞跃，经络学说的形成、发展和完善使得较为完善的肺合大肠理论最终得以确立,具有鲜明的古代文化特色。孟庆岩等[71]通过计算机技术对《中华医典》中肺与大肠表里关系文献进行研究，认为经络络属关系是其形成依据，气机升降和津液相关功能是肺与大肠表里的功能基础，鼻和魄门是肺与大肠表里的解剖基础。郑晶等[72]进一步从气机升降运动角度分析了肺合大肠，认为肺与大肠气机升降相因又是肺肠相合的内在机制。李如辉[73]对“肾合膀胱”进行了发生学分析，认为解剖方法、司外揣内的观察方法、阴阳学说、五行学说及经络学说一个多因素、多方法参与了“肾合膀胱”理论的建构过程，其中解剖方法占有主导地位。而刘鹏[74]对于肾与膀胱脏腑表里关系进行分析，认为其确立的根本原因或者说决定性因素,并不在于肾与膀胱围绕尿液而发生的解剖学上的关联，而是源于以津液为中转。

7 结语

古人在医疗和社会实践活动中，在掌握五脏一定解剖知识基础上，进一步借助古代精气、阴阳、五行理论指导，形成了关于心、肝、脾、肺、肾五脏之生理功能、生理特性，以及与人体内外关系的系统知识体系，是关于心、肝、脾、肺、肾五脏的系统的理性知识体系。近年来，学者们在中医五脏的理论文献研究方面开展大量工作，涉及五脏本身、五脏之间、脏腑之间相关理论的发生学、古今比较、源流演变、特定历史阶段相关研究及具体概念内涵的深入阐释等，但是对于中医五脏理论深层次的理性提炼与概括、内在固有规律总结仍显不足，最新的研究成果被纳入现行的中医理论体系框架内较为缺乏。

因此，做好中医理论继承与创新，需要进一步加强中医五脏理论的框架结构研究，在梳理相关概念、范畴内涵本质基础上厘清各种概念、范畴之间的层次关系；需要进一步在把握中医五脏理论历史演进过程的基础上探索总结内在规律，从而推进五脏理论内涵建设；需要进一步围绕新时期遇到的临床实践问题，从中医五脏角度加快开展源流梳理、理论内涵研究等，实现理论与临床互为支撑、协同互促，满足新时期下中医理论体系的继承与创新发展需求。