外周静脉超声在围术期容量评估中的应用现状

马姗姗，张雪强，郭贝贝，王晶华，杜晓宣

（新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

围术期容量管理是指充分评估患者容量状态并通过合理治疗措施加以优化患者容量状态。麻醉医生准确合理评估容量状态是当前围术期管理中的一项重要技能[1]。围术期患者心肺功能和基础疾病；术前禁食禁饮准备情况；麻醉操作及麻醉药物；手术操作均会影响血液重分布和容量减少。正确评估围术期患者血管内容量分布和对容量变化的反应性有助于优化患者的预后生存质量，保护重要器官功能和术后伤口愈合。相反围术期容量超负荷也会影响患者预后不良，尤其对于老年病人，基础疾病复杂，心肺功能受限，更易导致组织水肿，引起重要脏器功能恶化衰竭。

近年来，随着舒适化医疗的推广，需要可重复测量，简单可靠、无创快捷、无放射性的方法来评估容量状态，指导围术期容量管理和治疗。临床常用反映容量的静态指标包括心率、血压、中心静脉压、血液乳酸值、肺毛细血管楔压、皮肤温度、色泽等，通过这些指标的变化可以掌握容量状态和预测容量反应性，由于静态指标存在容易受到心脏循环功能、胸腔压力以及机械通气、血管活性药物、麻醉药品、利尿剂等众多因素影响，常常无法准确地预测容量状态。目前，每搏变异度（Stroke Volume Variation, SVV）已经成为临床上最常用的动态容量评估指标，SVV 可以预测循环系统对液体容量的反应性其原理是机械通气状态下，血容量充足时左室心功能处于Frank-Starling 曲线的平台段，每搏量变化小于容量不足时每搏量变化[2]。临床上常用的容量评估指标均为有创操作，如CVP、SVV、脉搏指示持续心排量检测（PICCO）等，然而这些操作难度高、费用高，同时也有可能造成许多并发症，如血肿、穿刺部位感染、气胸、血栓等。传统临床指标指导液体治疗具有明显的局限性。超声测量静脉相关指标是否成为容量监测更好的选择也一直是讨论研究的热点[3]。

1 下腔静脉（Inferior Vena Cava, IVC）超声在容量评估中的应用

下腔静脉由两根髂总静脉在第五腰椎汇合而成。主要收集下肢、腹腔内脏器及盆腔、腹壁等下半身静脉血后注入右心房。下腔静脉是容量血管，其官腔内无瓣膜，顺应性好，管径粗大，壁薄光滑。下腔静脉直径（Inferior Vena Cava Diameter, IVCD）受右心房压和血容量影响，可以用来反映容量状态。在自主呼吸情况下，当机体进行吸气动作时，胸腔内压力降低，使右心房回流来源于下腔静脉的血液增加，下腔静脉直径减小，在吸气末，管径内径处于整个呼吸周期中最小状态；相反，呼气相胸腔内压升高，使右心房回流来源于下腔静脉的血液减少，下腔静脉扩张，在呼气末，下腔静脉内径直径处于整个呼吸周期中最大状态[4]。在机械通气的时候，IVCD 随呼吸周期的变化则与自主呼吸相反。相比起动脉压、心率等IVC 直径不受容量减少以后动脉收缩代偿机制的影响，更能准确反映患者当前的血容量。目前超声测量下腔静脉直径和下腔静脉塌陷指数（Inferior Vena Cava Collapsibility Index, IVC-CI）用来评估患者的容量反应性和容量状态已经被证实其临床意义，其中CI=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%，其中IVCmax 为下腔静脉呼气末的最大直径，IVCmin 为下腔静脉吸气末的最小直径。对于有自主呼吸的患者，CI＞40%可能提示有容量反应性，可予积极液体复苏；而CI＜40%时，补液需慎重易引起循环超负荷。此指标同样应用于利用下腔静脉超声进行目标补液方案。美国超声学会推荐在呼气末和吸气末测量IVCD 和IVC-CI 作为快速无创准确的容量检测方法。2016 年，重症医学学会（SCCM）发布了利用IVC 进行快速评估容量最新指南。Lyon M 等[5]研究失血量与IVCD 变化之间关系时，发现当献血者献血量达到450 mL 时，下腔静脉直径减少5 mm，测量IVCD 在出血源不容易找到、创伤等情况下是超声评估的一个重要补充。国外有学者研究发现，术前患者的IVC-CI 值明显与异丙酚诱导后发生低血压的概率相关，当IVC-CI＞50%时可以预测异丙酚诱导后会发生低血压的敏感性为66.67%，特异性为77.27%。Kundra P等[6]通过研究足月产妇体位改变与IVCD 之间的关联发现，仰卧位IVC 呼气末内径明显小于左侧卧位等其他体位。同时仰卧位IVC-CI 可以预测剖宫产产妇行硬膜外麻醉后低血压的发生率。樊又嘉等[7]认为，在行下肢骨科手术并且全身麻醉行机械通气的条件下，超声测量IVC 数据可以预测驱血带使用引起的容量变化，为围术期容量管理提供有效信息。面对基础疾病复杂，心肺功能不佳的患者，测量围手术期IVCD 与IVC-CI，可以减少因术中血容量减少和血压过低导致的循环波动的发生率。此测量技术容易掌握方便推广普及可以多次重复测量，对操作人员要求低，超声设备普遍都具备，在许多基层医院也同样适用[8]。

刘娜等[9]存在不同看法，通过Meta 分析发现，不同种族之间下腔静脉塌陷指数和下腔静脉直径对容量状态充足还是缺乏预测的敏感性均存在不同。全世界存在多个种族，涉及到最佳截断值、敏感度等相互研究结果存在矛盾，下腔静脉相关数据也并不适用于小儿，此篇研究样本量小因此仍需要大样本，多中心，涉及到不同种族，不同年龄设计合理的大量研究进一步证实。

2 上腔静脉（Superior Vena Cava, SVC）超声在容量评估中的应用

SVC 位于上纵膈右前部，全长7 cm 无瓣膜具有管径较宽顺应性好管壁较薄的特点，终止与右心房，主要收集头颈部、上肢、胸壁等上半身的静脉血液回流。心动周期中右心房舒缩引起心房内于上腔静脉产生瞬时压力差，压力差值越大，上腔静脉的血流速越大，反之则血流速越小[10-12]。对于行机械通气的患者来说，PPV 可被作为一项可靠的容量预测指标。关于SVC 目前多数研究仅局限于对血液流速方向及形态特点的探讨对于SVC 峰流呼吸变异度讨论很少。郭喆等[13]提出超声测量上腔静脉峰流速随呼吸的变异度，研究发现同一患者补液前后SVC 峰流速明显增快。由于上腔静脉峰流速随呼吸的变异度排除了心脏瓣膜功能、心室顺应性、血液粘滞等因素的影响，对于机械通气的患者来说其准确性优于单纯SVC 峰流速评估患者容量。

3 锁骨下静脉（Bclavian Vein, SCV）超声在容量评估中的应用

研究证明超声测量下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）可用于评估容量和预测容量反应性，但是在临床实际操作过程中，超声测量IVC 面对下列情况并不适用，可能会受到一些因素的干扰，如拟行腹部区域手术，心肺功能障碍、身体质量指数、脉搏、反常腹式呼吸、胃肠积气、组织水肿等。SCV 位于颈部根部，长度较短，与筋膜、前斜角肌腱、锁骨下肌的筋膜紧密结合，位置相对固定。其受锁骨筋膜及皮肤的覆盖，避免了超声探头测量时形状受压管径大小被改变从而影响测量数据的准确性[14]。SCV 直径变化与右心功能息息相关。SCV 与IVC 血管特征高度相符，其内径数值均受呼吸周期变化，血容量，CVP 而变化。相关学者的研究证明，在当患者处于仰卧位时，SVC 直径与CVP 呈现正相关，随着补液量的增加，SCV 的直径也逐渐增加；同时他们也证明胃肠手术患者由于长时间禁食、禁水，胃肠道功能障碍，常常存在术前容量严重不足，其SCV 直径明显小于健康对照组。研究证明，SCV 塌陷指数在评估患者血容量中与IVC 塌陷指数相似，两者之间测量结果偏差较小；同时超声测量SCV 更易获得图像及其数据。当患者处于严重创伤，大出血，手术操作区域位于腹部等情况时无法快速获得IVC 直径和塌陷指数来评估患者的容量状态，测量SCV 的直径及塌陷指数将会有效值得推广的容量评估方法。目前研究数据较少，仍然需要更多的临床数据支持。

4 颈内静脉（Internal Jugular Vein, IJV）超声在容量评估中的应用

IJV 为颈部最大的静脉干。超声测量IJV 评估血容量的原理呼气相时，胸腔内压力大于胸腔外压力，右心房压力减小，全身静脉回流入右心房增加，颈内静脉内径减小；吸气相时则相反，当机体容量不足时，颈内静脉内径增加或减小随呼吸波动更为明显[15]。

5 股静脉（Femoral Vein, FV）超声在容量评估中的应用

FV 位于身体浅层表面，超声容易成像，伴随存在超声探头测量时管径容易受压变形影响测量结果的准确性。股静脉压差与右心房之间也存在着高度的相关性[16]。有学者研究发现FV 直径与CVP 二者之间存在相关性。当FV 直径在0.7～1.2 cm 时，其与CVP 不存在明显相关性；当FV 直径＞1.2 cm，则CVP 明显＞12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；当FV 直径＜0.7 cm 时，CVP 明显低于8 mmHg。

血管里容量减少是围术期患者死亡的重要原因，也是我们麻醉医生需要重点关注的一项内容。血管内容量准确评估对患者预后也至关重要，随着近年来舒适化医疗和可视化技术的发展，侵入性血流动力学监测的局限性也变得越来越明显，如费用相对较高、增加患者疼痛、存在并发症血栓、气胸等诸多不利[17-18]。这使得学者对非侵入性容量监测越来越重视，超声以无创无放射性可重复测量等优点在临床麻醉围术期管理中应用逐渐增加。静脉直径及静脉塌陷指数在评估围手术期患者容量时可以相互补充，麻醉医生在面对不同的患者、不同的手术合理选择最佳测量静脉，准确评估围手术期患者的血容量，同时最大限度使患者体验舒适化医疗将会是日后麻醉容量管理中需要重视的一个重要问题。