公立医院内部控制财务体系构建与管理问题研究

李辰 高宁 娄丽欣

[摘要] 为了提升公立医院管理的科学化、规范化、精细化，从而高起点、高标准地推动医改，实现质量好、服务好、医德好和群众满意、医生满意、政府也满意的“三好三满意”的改革目标。通过风险识别、分析、评价等方法找出医院管理存在的问题。采用关键环节控制经济活动，构建医院内部控制财务体系。为公立医院内部控制财务体系建立提供参考，强化政府对医院经济运行的监管。

[关键词] 公立医院;财务管理;内部控制;风险管理

[中图分类号] R197.322 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）09（c）-0086-03

[Abstract] In order to improve the scientific， standardized， and refined management of public hospitals， the medical reform will be promoted with a high starting point and high standards， so as to realize the "three good and three satisfaction" of good quality， good service， good medical ethics and satisfaction of the public， doctors， and the government. Find out the problems in hospital management through methods such as risk identification， analysis， and evaluation. Use key links to control economic activities and build a hospital's internal control financial system. Provide a reference for the establishment of the internal control financial system of public hospitals， and strengthen the government's supervision of the economic operation of the hospital.

[Key words] Public hospitals; Financial management; Internal control; Risk management

公立醫院是从事公益服务的事业单位，有其专业性，承担着提供医疗服务的主体责任，同时也紧密关系到每个公民的健康生活和公共社会利益。随着社会经济和科技进步的发展，医疗卫生体制改革的不断推进，公立医院在规模、医疗水平、精细化管理和信息化等方面都受到了严峻的挑战。医院运行过程中出现的各项风险也在不断增多，利用先进的管理方法进行内部控制，促进内部管理水平。同时理清公立医院内部控制中财务体系建设中发挥作用的机制，结合公立医院的特点、现实情况及文件要求，通过风险识别、分析、评价等方法找出医院财务管理存在的问题，采用关键环节控制经济活动，构建完善医院内部控制财务体系，保证医院经营合法合规、强化政府对医院经济运行的监管，提高医院资金使用效率和效果，发挥更大的社会效益，逐步与国际主流内部控制规范看齐。

1  研究的背景和意义

1.1  医疗改革对公立医院的影响

自2009年以来，随着医改的不断深入，计划到2020年，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院[1]。通过服务质量的精细化对医院进行管理，运用程序化、标准化、数据化和信息化的手段，组织管理各单元精确、高效、协同和持续运行，以获得更高效率、更高效益和更强竞争力。

2014年《行政事业单位内部控制基本规范》（2012年）以来，财政部相应出台了推动行政事业单位内部控制指导意见、基础性评价、报告管理制度，要求各地、各部门行政事业单位以量化评价为导向，通过以评促建的方式，加强内部控制建设，到2020年基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的，权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力、管理科学的内部控制体系[2]。这与建立现代医院管理制度的要求不谋而合，也是全面落实建立健全医院全面预算管理、全成本核算、财务报告、绩效管理等制度的有效路径和先进手段。医院要建立健全内控制度，必须要明确规定各项经济业务活动的规则和程序，选择关键控制点，注重相互牵制[3]。财务内部控制体系建设是医院内部管理的重要组成部分，深化财务管理，加强内控效果，防范运行风险发挥着重要的作用。

1.2  内部控制财务体系构建的重要意义

公立医院内部控制财务体系构建的意义在于通过对钱财的管理，防范医院经济活动中可能出现的风险，使得医院内部管理水平得到提升，合理保证经济业务活动合法合规，合理保证有效使用资金，确保其安全，合理保证财务信息真实、准确、完整，从而防范舞弊和预防腐败，进一步提高医疗服务质量和效率。

财务体系内部控制建设是围绕着医院资金和实物运动的轨迹，一般可分为财务体系内部管理控制和内部会计控制两种，内部管理控制是为了保证医院管理层所作出的决策和发展目标得到实现，同时又能保证医院的经济运营可以有效运转。内部会计控制在财务活动合法合规的前提下，保证医院资金正常运转且资产安全，保证财务信息的真实完整准确。内部管理控制是财务体系内部会计控制的基础，直接决定了其有效实施和运行，对医院控制目标的实现具有重要意义。

2  公立医院内部控制财务管理存在的问题

2.1  风险管理视角较窄

公立医院属于财政预算内差额拨款事业单位，部分资金由国家拨款，相关风险也由国家承担，从而医院缺少了一定的风险意识。多数医院开展的内部控制活动仅局限于会计账薄和凭证层面，未主动延伸至整个经济业务活动链条中，从而风险管控不够全面，存在一定的风险管理盲区。

2.2  财务管理内部控制意识淡薄

对于现代医院来说，技术作为工作平台，服务作为过程，竞争作为前进的动力，观念才是推动医院发展的关键[4]。多数公立医院领导层是医生出身，后转为行政管理干部，注重临床医疗工作治病救人，为患者服务，不了解内部控制财务管理工作的重要性。

由于医院不重视财务管理体系建设，且其专业性较强，故制度建设和管理方面存在不完善的情况，出现缺少内部控制相应措施，缺少监督制度，未能全面保障医院资金的高效安全运转。长期以来，财务人员只是传统的记账，但现如今，财务只会记账是不够的，应该着手于了解账务的形成，准确地判断组织内部关键风险点。尽可能用发展的眼光，掌握有效的评估风险方法，发现和评价新型风险，需要财务部门具备精细管理的技能，将财务部门打造成为决策层的咨询部门。

2.3  医院不重视预决算工作

由于医院现处于市场经济的环境下，对预决算工作不够重视，医院未建立预决算管理体系及相关的规章制度，未按照“二上二下”的原则和规定的程序进行编制，同时财务管理人员对预决算工作缺少专业性。预算编制的目的仍停留在为了申请经费和完成主管部门布置的预算任务[5]，未将预算作为一种管理手段。

2.4  内部控制财务管理未充分发挥其监督评价职能

由于财务管理的岗位职责不清晰，自上而下的监督评价只是流于形式，造成成本分推不科学、预决算执行有偏差等内部财务管理问题，且审计工作相对滞后，同时也缺少考核结果与绩效管理的有机结合。

2.5  未建设内部控制财务信息化管理

多数公立医院还按传统的会计管理模式进行手工内部控制管理，使得财务内部控制出现工作不严谨、数据不准确、责任不清晰、效果不明显等问题。医院对内部控制财务信息化软硬件建设有欠缺，应抓紧解决或优化。

3  构建内部控制财务体系

医院财务内部控制是为了实现医院总体目标，通过建立制度、实施措施和执行程序，对经济业务活动的风险进行防范和管控。其控制的本质是制度上的建设，核心是通过管好、用好财政资金、国有资产以及规范医院经济活动等过程的控制机制建设。其总体目标可概括为通过规范医院资金使用过程，防范医院经济活动风险，以提高医院内部管理水平。

建设总体思路是建立健全财务风险评控制机制、财务管理层面控制机制、财务层面控制机制、财务内控评价监督机制，借助信息系统实现单位经济活动控制的自动化，逐步完善医院内部控制财务体系。见图1。

①财务风险评估控制机制。是指围绕医院经济活动开展风险识别、分析、评价和应对机制，制定风险评估管理办法及其具体操作程序，设计具体模板。

②财务管理层面控制机制。按照《内控规范》的要求，结合医院实际，建立财务管理层面控制机制，包括组织机构、岗位权责、岗位人员、会计管理、信息技术管理和绩效管理等管理制度和工作程序，形成具体的工作模板和表单，保证财务管理层面控制运行规范有序。

③会计层面控制机制。按照《内控规范》的要求，结合医院实际，梳理整合预算管理、收支管理、固定资产管理、成本核算等业务流程，优化完善各业务相关的制度文件，坚持以问题为导向，识别各业务环节存在的风险点，建立各业务模块的风险控制矩阵，突出解决重大或重要缺陷，形成医院内部控制业务操作规范。

④内部控制评价监督机制。管理层面和财务层面控制机制建设的基础上，医院财务内部控制评价与监督方式、方法、频率及监督的职责权限等，建立评价监督机制。

3.1  财务风险评估控制构架

一般来说影响目标实现的各种不确定因素构成了风险。风险总是存在的，只能合理地控制;风险就目标而言，没有目标就没有风险，为了实现目标，才对风险进行控制[6]。医院在运营过程中产生的经济活动，由于诸多不确定因素使得实现的资金与预期出现了差异，从而使医院出现了财务损失，降低资金的使用效率，这就产生了财务风险。主要表现在资金的使用、资金筹集、资金的回收和资金分配等方面。所以，为了确保经济活动目标的实现，医院必须对财务风险进行控制，而风险控制的前提是风险评估。

3.2  财务管理层面控制设计

建立適合该医院的财务组织管理框架，采用集权领导，实现统一调配、统一管理、统一核算。由总会计师或财务分管院领导统一管理。按照医院财务管理职能，分别设立财务科、结算中心、物价科、经济管理办公室和国有资产管理办公室等部门，对相关的财务人员进行配备和业务管理。同时要重视制度建设，努力构建以制度管权、用制度管事、靠制度管人的内控制度体系[7]。通过诊断医院财务管理制度管理现状，建立完成财务制度体系。

3.3  会计层面控制设计

会计层面控制是指医院利用财务信息对资金运动进行控制。主要控制4个方面，包括预算业务、收支业务、资产管理、成本核算管理。通过制定财务内部控制制度与医院日常管理及业务活动有机融合，以预算管理为主线，资金管理为核心，综合运用6种手段和方法来落实内部控制。

①全面预算管理内部控制。全面预算管理是以医院的发展战略为目标，将年度工作量进行量化后形成预算指标，通过将医、教、研与人、财、物进行前瞻性合理配置，将医疗战略目标数字化、可及化，层层分解落实到科室甚至是诊疗组[8]。根据预算编制程序，结合《内控规范》和《医院财务制度》，严格按照“无预算不支出”的原则，坚持内容全面且全员参与，全面预算是强化成本控制，实施绩效评价，提高资金使用效益的有效手段[9]。

②归口业务管理内部控制。根据业务特点，按责权利为原则，将业务活动与财务活动挂钩进行归口管理，即业务活动的进度与财务工作中的关键节点相对应，通过内部控制使业务与财务相交织，形成横纵向的衔接，最终达到多方控制的目的。

③审批业务管理内部控制。分类设置各经济业务支出审批审核与支付控制，使得事项的审批与合规性审批相结合，落实层层把关、层层负责，做到权责清晰。

④程序业务管理内部控制。可以根据医院具体业务中涉及的不同事项，设置不同的程序进行内部控制，做出相对应的流程图，明确各业务的规范程序。

⑤标准业务管理内部控制。依据国家法律法规的标准和内部管理的标准相结合，设定原则性标准进行控制。

⑥表单业务管理内部控制。根据不同的业务活动设定相应的表单和票据进行管理，建立统一规范的工作模板，严格按照规定的内容进行填写、审核、存档和保管，以表单控制财务行为的规范。

3.4  财务内控评价监督机制

①建立一套科学的财务内部控制评价监督标准，将内部控制形成自我评价制度化体系，使得医院内控制度检查有章可循，减少了自身的主观性和其随意性。可以设立有一定独立权限的部门负责医院财务内部控制的自我评价职能，评价各个业务管理部门执行内控制度的完成情况，同时提出奖惩意见，完善制度存在的漏洞，纠正可能存在的内部风险。

②建立内部审计部门，加强内部审计人员的职业素质，发挥其内部监督的职能。强化医院财务管理的审计管理工作，提升医院审计的实效性[10]。通过财务内控制度的自我评价和监督，能够保证医院切实贯彻执行财务内部控制制度，保证内部控制制度的实施效果。

4  结论

内部控制财务管理对公立医院的发展起到了至关重要的作用，通过对财务管理环境特点及各项业务流程进行系统地研究，持续改进内部控制财务体系的构建，促进医院内部控制财务管理工作的高效有序开展，实现了医院风险管控和发展战略目标，为医院的长远发展提供重要保障。

[参考文献]

[1]  国务院.关于建立现代医院管理制度的指导意见[Z].国办发[2017]67号.

[2]  财政部.关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见[Z].财会[2015]24号.

[3]  杨峰.新医改下医疗卫生单位内部控制存在问题及对策[J].财会学习，2017（1）：230-232.

[4]  赵颖莉.医院内部控制体系的建设研究[J].财会学习，2017（2）：246-247.

[5]  杨少春.基于业财融合视角下的医院全面预算管理[J].2018（8）：750-751.

[6]  涂远超.医院经济运营内部控制实务：建立现代醫院管理制度的实现路径[M].北京：电子工业出版社，2017（1）：71.

[7]  于先兰.李漫漫.风险管控视角下的医务财务管理内控体系构建[J].现代医院.2018（10）：1457-1461.

[8]  徐迅.公立医院管理会计体系建设的探析[J].卫生经济研究，2018（3）：58：61.

[9]  徐嘉婕.上海市某区区属公立医院全面预算管理研究[J].卫生软科学，2020（5）：38：42.

[10]  侯红勤.新医院会计制度环境下医院财务管理内部控制体系建设浅析[J].中国经贸导刊，2018（12）：61-62.

（收稿日期：2020-06-25）