误诊为精神异常的抗NMDAR脑炎2例分析

王德乐，田 乐，朱 辉，曲云霄

(吉林大学白求恩第一医院二部 神经内科，吉林 长春130031)

抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体(NMDAR) 脑炎是一种进展速度较快，且具有潜在致死性的自身免疫性脑炎，临床表现通常包括精神行为异常，伴有癫痫发作、意识水平下降、运动障碍、自主神经不稳定和通气不足。当以精神行为异常为首发症状，且表现为认知、思维、情感及行为的不协调时，疾病初期易被误诊为精神疾病。现报道吉林大学白求恩第一医院收治的2例被误诊为精神障碍的抗NMDAR脑炎的患者。

1 病例介绍

病例1：男，17岁，高中生，因“沉默寡言伴兴趣减少9 d，胡言乱语1 d”入院。患者入院9 d前出现情绪低落，与他人沟通减少，时常独坐、发呆，与他人交谈时问答迟缓，同时伴有饮食不规律，睡眠差，遂就诊于当地医院精神科门诊，焦虑自评量表(SAS) 32分，抑郁自评量表(SDS) 65分，诊断为“抑郁症”，予艾司西酞普兰、舒肝解郁胶囊口服治疗1w。患者抑郁情绪未见好转，情感淡漠加重。入院1 d前患者突然出现胡言乱语并伴有自残行为，后有抽搐发作，表现为双上肢屈曲，双下肢伸直，牙关紧闭，双眼上翻，呼之不应，持续约1 min后缓解，共发作1次。既往：体健；否认曾出现类似病史，近期无感冒史。入院查体：体温36.7℃，血压129/80 mmHg， 意识模糊，有自发言语，问答欠合作。双侧瞳孔等大同圆，直径约3.5 mm，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟等深对称，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射对称引出，双侧病理征阴性，颈无抵抗，布氏征及Kernig征均阴性,余查体不能配合。头颅核磁共振平扫+增强提示： FLAIR序列右侧海马表面可疑稍高信号。脑电图示：(1)背景全导阵发多量δ活动，兼有多量快活动，睡眠分期不明显。(2)发作期双侧额、颞区稍多类δ刷样波。(3)阵发性慢波，可见类δ样慢波。脑脊液常规检查：压力200 mmH2O，性状无色透明，蛋白0.57 g/L，糖、氯正常，潘氏反应(++)； 脑脊液免疫球蛋白IgG 235 mg/L。血清、脑脊液NMDA受体抗体阳性(滴度1∶320)，诊断为抗NMDAR脑炎。后行血浆置换治疗，共3次；人免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)静点，共5 d；辅以甲泼尼龙片口服；氯硝西泮片控制抽搐发作；利培酮口服液控制精神症状。入院后前10 d患者精神症状明显，表现为胡乱摸索，嘴角抽搐，周身扭动，无法言语。伴有抽搐发作。入院后10至20 d抽搐症状改善，精神症状较前好转。入院第25 d，意识内容恢复，无胡言乱语等精神症状后出院，嘱其继续口服利培酮。2个月后门诊随访患者病情平稳。

病例2：男，31岁，工人，主因“紧张害怕伴忧虑1个月，加重伴间断性躁动3 d”入院。患者入院1个月前与家人争吵后出现明显情绪障碍，表现为坐立不安、紧张害怕、过分担心工作及生活，与他人沟通交流时语速偏快，并出现被害妄想，偶有自言自语。就诊于当地精神科，测SAS54分，SDS27分。诊断为“焦虑症”，予口服阿普唑仑片1.2 mg/天治疗2周，患者症状未见好转，于入院前3 d出现认人不清伴烦躁、易怒，无法回忆往事。既往：体健；近期无感冒史。入院查体：躁动状态，体温37℃，血压130/75 mmHg，意识模糊，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟等深对称，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射对称引出，双侧病理征阴性，颈无抵抗，布氏征及Kernig 征均阴性,余查体不能配合。脑电结果提示：(1)背景脑电节律变慢、兼有低幅快活动，未检测到完整睡眠周期；(2)发作间期右额区-前颞区见欠规则δ波及活动，并少量尖波发放；(3)背景脑电活动变慢；右侧额区-颞区局限性脑功能下降(慢波)；局灶性放电的脑电图特点(少量)。脑脊液检查：压力115 mmH2O，无色透明，蛋白0.24 g/L，葡萄糖3.7 mmol/L,氯136.2 mmol/L，细胞数正常，潘氏反应(+)，脑脊液免疫球蛋白IgG升高102 mg/L。脑脊液NMDA受体抗体阳性(1∶80)，血清相关抗体阴性。头部MRI示未见明显异常。诊断为抗NMDA受体脑炎。予以人免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)静点，共5 d；利培酮口服液1 g/d控制精神症状，10 d后好转出院，半年后随访患者已从事正常工作生活。

2 讨论

抗NMDAR脑炎是临床常见的一种与特异性攻击NMDA受体的谷氨酸N1亚基抗体有关的自身免疫性脑炎[1]。流行病学研究表明，它主要影响中位年龄为21岁的年轻患者[2]，该病通常呈急性或亚急性起病，部分患者呈隐匿起病，病程可在数周内达峰。青少年和成人通常表现为异常行为(精神病、妄想、幻觉、躁动、攻击性或紧张症)，伴烦躁不安和失眠，随后出现语言障碍、运动障碍、记忆障碍、自主神经不稳定和意识水平下降[3]。癫痫发作可在发病期间的任何时间发生，但往往在男性中发生得更早[4]。

本文报道的2例抗 NMDAR 脑炎，有以下几个方面值得关注:(1)均急性起病，主要临床表现为精神行为异常，且持续一周以后相继出现其他症状。(2)伴有癫痫发作。(3)血及脑脊液抗 NMDAR 抗体阳性。(4)脑电图检查存在δ刷样波。(5)免疫治疗后效果显著。根据 2016 年 Lancet Neurology 发表的抗NMDAR 脑炎的诊断标准[3]，对于抗 NMDAR 抗体阳性患者，当出现精神症状或认知功能障碍、语言功能障碍、癫痫、肌强直或运动障碍或姿势异常、意识下 降、自主神经功能障碍或中枢性低通气功能不足 6 个主要症状群的 4 个及以上时，排除其他诊断后可诊断为抗 NMDAR 脑炎。本报道的2例患者的临床表现符合主要症状群的异常(精神)行为或认知功能障碍，言语功能障碍，癫痫及意识水平下降，且血及脑脊液抗NMDAR抗体均阳性，诊断为抗 NMDAR 脑炎成立。

自2007年首次描述以来，抗NMDAR脑炎已经支持了自身免疫和谷氨酰胺信号通路异常可能与精神疾病的发生有关的观点[5]。抗NMDAR脑炎和相关的精神病症状是由识别NMDAR GluN1亚基的IgG抗体特异性引起的。Kayser等人对近600例的研究表明，尽管罕见，一些患者在首次疾病发作或复发发作期间可能只表现出精神症状，而没有任何神经系统方面的侵犯，所以与glun1亚单位反应的IgG亚型抗体定义的抗NMDAR脑炎患者可单独出现精神症状[4]，但具体机制尚不明确。Arren等[6]在一项队列研究中发现，在已确诊的30例抗NMDAR脑炎患者中，有83%的患者表现出早期的精神异常，而大部分患者(67%)应用了抗精神病药物治疗，国内刘磊等[7]研究亦表示，70%以上的抗NMDAR脑炎患者首发症状表现为精神行为异常。近年来，对于自身免疫性脑炎合并精神症状这一系列特殊的临床表现，甚至有精神病学者提出自身免疫性精神病(AP)[8]这一概念，其重要性与普遍性可见一斑。抗NMDAR脑炎早期可以精神症状起病，伴有癫痫发作、意识障碍、运动障碍、通气不足和自主神经功能紊乱等症状，但主要表现为精神行为异常，且精神症状持续时间一周以上的较为少见。本组病例以精神症状首发，且持续时间较长，其他伴随症状出现较晚，给早期诊断带来困难。

综上，对急性或亚急性起病，有精神行为异常症状的患者，除了考虑精神疾病以外，还需考虑抗NMDAR 脑炎的可能，应尽早行血清和脑脊液抗 NMDA 抗体检测及脑电图检查，以明确诊断，避免误诊、漏诊。