陈以平三焦辨证治疗肾与膀胱病验案举隅*

上海市奉贤区中医医院(上海,20499) 指 导

陈以平教授，著名肾脏病专家，行医50余载，学验俱丰。陈以平教授擅用三焦辨证治疗肾病，尤其是自创“斡旋三焦疗法”，用治肾病，常获奇效。现举陈师验案数则，以飨读者。

复发性尿路感染案一

王某某，女，73岁。因“尿频、尿急10余年”于2018年10月25日就诊。既往偶有尿痛、尿等待，2012年经膀胱镜确诊为腺性膀胱炎，并予手术治疗，术后症状仍发作，多次予头孢类及热淋清等治疗，效果差。刻下仍有尿频，上午解小便10余次，尿急，稍有尿痛，腰背酸软，纳可，大便调。舌红，苔薄腻，脉沉细。2018年10月9日尿常规：红细胞56.9/μl，隐血(++)，细菌577.4/μl。证属湿热蕴结下焦，肾虚失于气化。治以清利下焦，益气滋阴，佐以温肾化气，宣畅上、中二焦。方药：生地12 g，麦冬12 g，玄参9 g，北沙参12 g，莲子心9 g，茯苓12 g，丹皮12 g，竹叶15 g，滑石12 g，灯心草9 g，通草9 g，乌梅12 g，僵蚕15 g，乌药6 g，麻黄3 g，覆盆子30 g，荔枝核12 g。

二诊：2018年12月20日。尿频好转。上午解小便4～7次，无尿痛，无血尿，余症平。舌红，苔薄，脉细。尿常规：红细胞20/μl，隐血(+)。守上方治疗。

三诊：2019年9月12日。尿频明显好转，已停药5个月。一周前觉尿道口灼热，肛门坠胀，稍有尿频，无发热，无肉眼血尿，纳可，大便日三行。舌红，苔黄腻，脉滑细。尿常规：红细胞9.4/μl，白细胞49.6/μl。证属下焦气阴两虚，中焦气虚下陷，兼中下二焦湿热蕴结。治以滋补下焦，升提中焦，兼清利湿热。方药：生黄芪45 g，山萸肉15 g，黄精15 g，川断15 g，狗脊15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，鹿衔草 30 g，升麻12 g，菖蒲15 g，地力梗30 g，仙鹤草30 g，灵芝30 g，乌药9 g，石斛15 g，柴胡9 g，竹叶9 g，猫须草30 g。

四诊：2019年10月11日。尿道口灼热减轻，仍有肛门坠胀，纳可，寐欠安。舌红，苔黄腻而干，脉弦。尿常规：红细胞0.9/HP，白细胞1.1/HP。2019年9月12日方去乌药、柴胡、竹叶，黄芪改为15 g。

按：肾与膀胱同属下焦，为表里之脏腑，关系极为密切。《素问·灵兰秘典论》载：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”气化为肾所主。肾为主水之脏，主津液，需膀胱开合有度。陈师认为，虽然复发性尿路感染病位主要在下焦，但常常为二焦或三焦合病。该病以“肾虚膀胱热”为主要病机，且肾虚兼有脾虚、肝郁，邪实则以湿热为主，兼有瘀、浊、毒。湿热蕴结，下焦失于气化，则尿频、尿痛；湿阻气滞，三焦不利，病程日久，则下焦气阴两虚，出现腰背酸软，脉沉细。方中生地、麦冬、玄参、沙参滋补下焦，玄参合丹皮清热凉血散瘀；竹叶、滑石清热化湿，灯心草、通草清热通淋，四味合用以驱邪；三焦不利，中焦首当其冲，莲子心、僵蚕健脾助运，以复中焦枢纽之功；荔枝核、乌药温下焦助气化，乌梅、覆盆子酸收入肾经以治尿频；麻黄轻宣开泄，启动上焦，上焦启而下焦开。诸药合用，补虚泻实，三焦调畅，故收奇效。2019年9月12日来诊，此次病机与上次不同：中、下二焦湿热壅盛，故尿道口灼热；下焦气阴两虚，故尿频、脉细；中焦气虚下陷，故肛门坠胀、大便频。治拟滋阴补肾、健脾益气、清利湿热；方中山萸肉、黄精、石斛、川断、狗脊滋补下焦，黄芪、仙鹤草、灵芝补中焦，升麻、柴胡升脾气，合用猪茯苓、菖蒲健脾化湿；鹿衔草、地力梗、竹叶、猫须草清利中、下二焦湿热，乌药温下焦助气化。诸药合用，清利与补虚兼施，诸症得除。

重症IgA肾病案二

钮某某，男，29岁。因“泡沫尿3个月”于2018年10月11日就诊。无肉眼血尿，无少尿浮肿，纳可，大便调，面部发疹，无痒痛。舌边略红，苔薄白，脉细。2018年9月肾穿刺示：IgA肾病(IgAN)，4/27节段硬化，10/27球性硬化，1/27球性细胞纤维性新月体，轻度小管间质病变，局灶小管萎缩，间质局灶纤维化和炎细胞浸润。肾功能：血肌酐(SCr)151 μmol/L，血尿素氮(BUN)14.7 mmol/L，尿酸(UA) 448 μmol/L。尿蛋白定量2.34 g/24h。尿常规：比重1.015，pH 6.5，蛋白(+++)，红细胞89/μl。双肾B超：右肾99 mm×34 mm，左肾96 mm×38 mm。证属三焦热毒炽盛。治以清利三焦，滋补下焦，佐以化瘀解毒。方药：生黄芪30 g，黄精20 g，川芎15 g，葛根15 g，杜仲15 g，枸杞15 g，柴胡9 g，黄芩12 g，炒白术12 g，白芍20 g，白菊花12 g，苍术12 g，薏苡仁30 g，积雪草30 g，金蝉花15 g，藤梨根30 g。

二诊：2019年4月2日。仍有泡沫尿，稍头胀，口角时有溃疡，余症平。舌淡红，苔薄，脉细。肾功能：SCr 126 μmol/L，BUN 9.4 mmol/L，UA 441 μmol/L。尿蛋白定量2.76 g/24h。尿常规：比重1.018，蛋白(+++)，红细胞47.6/μl。原方加竹叶12 g，小蓟30 g。

三诊：2019年9月12日。泡沫尿减少，余症平。舌淡，苔薄，脉细。肾功能：SCr 108 μmol/L，BUN 6.6 mmol/L，UA 336 μmol/L。尿蛋白定量0.81 g/24h。尿常规：比重1.016，蛋白(++)，红细胞16/μl。证属下焦亏虚，湿热留恋。治以补益下焦，清热化湿。方药：生黄芪45 g，黄精20 g，川断12 g，狗脊12 g，当归12 g，虎杖15 g，菟丝子30 g，莪术15 g，金蝉花15 g，苍术12 g，生白术12 g，薏苡仁30 g。

四诊：2020年5月16日。泡沫尿减少，纳寐可。舌淡，苔薄，脉细。肾功能：SCr 93 μmol/L，BUN 6.9 mmol/L，UA 360 μmol/L。尿蛋白定量0.69 g/24 h。尿常规：比重1.015，蛋白(++)，红细胞26.4/μl。上方加金雀根30 g。

按：陈师认为，重症IgA肾病病理损伤严重，常有炎细胞浸润、系膜增殖，甚至肾小球硬化、新月体形成[1]。本病常因病菌感染诱发病情活动，甚至导致肾功能恶化发展成终末期肾病。陈师总结上述病理损伤为湿热、瘀血、浊毒，其本为下焦气、阴、阳亏虚，从而形成邪盛正虚、正邪胶着的病理状态。上焦热毒炽盛，则面部发疹；中焦湿热壅盛，热毒上犯，则发口腔溃疡；下焦湿热成毒，灼伤脉络，可见血尿，邪热耗气伤阴，肾气不固，可见蛋白尿；三焦气机郁滞，瘀血浊毒内生，则肌酐增高。故予黄芪、黄精、金蝉花、枸杞滋补下焦；黄芩、菊花清上焦热毒，苍白术、薏苡仁、竹叶清化中焦湿热，畅达中焦，积雪草、藤梨根、小蓟清利下焦，解毒活血，凉血止血；川芎、葛根、白芍活血化瘀。三焦以通为用，不通则气水不运，诸邪内生。手少阳三焦经从上向下纵贯上、中、下三焦，发挥温和煦养功能，以疏通畅行上下、内外，故佐柴胡，以入少阳经，调畅三焦，通利枢机，如此则三焦决渎有权，水道通焉。2019年9月12日就诊时，邪气渐消，正气仍虚，治则为补益下焦，兼清除余邪，佐活血化瘀。予黄芪、黄精、菟丝子、金蝉花、川断、狗脊补益下焦。“三焦者，元气之别使也”，元气虚弱，三焦不畅，甚而衰败，故重用黄芪至45～60 g，以大补元气，畅达三焦。苍白术、薏苡仁化湿热余邪，健运中焦。气机不畅，瘀血内生，血溢脉外，故合虎杖、当归、莪术以活血祛瘀。诸药合用，如此方能元气充沛，枢纽得复，三焦调畅，气化行而水道通，湿热除而瘀血消。

糖尿病肾病案三

舒某，女，39岁。因“发现糖尿病2年”于2018年 12月26日就诊。有糖尿病家族史，目前用胰岛素联合“拜糖平”控制血糖，查空腹血糖5～7 mmol/L。2017年9月因尿微量白蛋白增高，口服“黄葵胶囊”。刻下：腰酸膝软，无浮肿，纳可，大便畅。舌暗红，苔中腻，脉细。2018年12月22日查肾功能：SCr 50.7 μmol/L，BUN 4.3 mmol/L，UA 360 μmol/L。 尿微量白蛋白：1729 mg/L。尿常规：比重1.020，蛋白(++)；肾活检：3/10球性硬化，2/10 球囊壁纤维化，间质少量至中量炎细胞浸润，病理符合糖尿病肾病Ⅱ型。证属上焦燥热，下焦气阴两虚；治以清利上焦，滋补下焦，兼运化中焦，调畅三焦。方药：生黄芪30 g，牛蒡子30 g，金银花15 g，丹皮15 g，龟板12 g，女贞子12 g，旱莲草20 g，生蒲黄10 g，苍术15 g，生白术15 g，蛇舌草30 g，薏苡仁30 g，怀山药15 g。

二诊：2019年7月3日。仍有下肢酸软，纳寐可，二便调。舌红，苔薄白，脉细。尿微量白蛋白336.9 mg/L。原方加桂枝6 g。

按：陈师认为，糖尿病肾病属于“消渴病”范畴，病机早期为阴虚燥热，中期阴伤及气，气阴两虚，后期阴损及阳，阴阳两虚。本病病及三焦，以下焦为本。病机传变为“始上焦，终下焦”。早期以上焦燥热，下焦阴虚为主，兼有中焦气虚、湿热等，治拟清利上焦，滋补下焦，兼健运中焦；后期为下焦亏虚，中焦不调，兼有痰、饮、热、毒、郁、瘀诸邪，治拟调补中下二焦，兼顾驱邪；另外，三焦受阻，气机不利，瘀血内生，故益气活血贯穿于治疗始终。方中黄芪、龟板、女贞子、旱莲草、山药滋补下焦；金银花、牛蒡子清利上焦；苍白术、薏苡仁健运中焦，化湿行水，且有“湿去热孤，孤热易除”之功；燥热成毒，故合用蛇舌草、蒲黄、丹皮清热解毒，凉血散瘀。本病以滋补下焦为本，清利上焦为标，而健运中焦为治疗之关键。概中焦为五脏气机之枢纽，中焦调畅，上焦燥热易除，下焦虚损易补，且可阻断甚至逆转病势，起到拨云见日之功。陈师常根据中焦虚实寒热之不同而辨证选用党参、苍白术、僵蚕、山萸肉、薏苡仁、茯苓、槟榔、木瓜、石菖蒲、吴茱萸、草豆蔻等药。

糖尿病肾病案四

宋某某，男，56岁。因“血糖增高10余年，泡沫尿3年”于2015年10月16日就诊。2012年发现蛋白尿，用药不详。2013年7月检查：24 h尿蛋白1419 mg，血肌酐有所上升(具体不详)。肾活检：病理符合糖尿病肾病Ⅱ型。后予“雷公藤多甙片”。2014年10月起停“雷公藤多甙片”，开始中药治疗，病情无明显缓解。刻下：纳寐可，小便量可，夜尿3次；舌净，脉弦。2015年9月26日查肾功能：SCr 181 μmol/L，BUN 11.8 mmol/L，UA 386 μmol/L；尿蛋白定量2.39 g/24h。双肾B超示：右101 mm×45 mm，左100 mm×43 mm，被膜不规整，皮质回声增强，集合系统模糊。证属中下二焦气虚不固，兼瘀毒互结。治以调补中下二焦，解毒祛瘀，兼斡旋三焦。方药：生黄芪45 g，黄精20 g，灵芝30 g，葛根20 g，川芎15 g，山萸肉20 g，牛蒡子30 g，苍术15 g，生白术15 g，金蝉花15 g，积雪草30 g，莪术12 g，五灵脂12 g，参三七粉3 g。

二诊：2016年7月15日。仍有泡沫尿，纳寐可，大便日行3～5次，质稀。舌淡红，苔薄白，脉弦。肾功能：SCr 135 μmol/L，BUN 13.6 mmol/L，UA 516 μmol/L。尿蛋白定量2.04 g/24h。上方减莪术，加仙灵脾15 g，巴戟天15 g，山药15 g。

三诊：2017年9月17日。仍有泡沫尿，纳寐可，大便调，夜尿3次。舌淡，苔薄，脉滑。2017年9月14日肾功能：SCr 141 μmol/L，BUN 13.9 mmol/L，UA 377 μmol/L。空腹血糖8.1 mmol/L。尿蛋白定量3.81 g/24h。上方加鬼箭羽30 g。

四诊：2018年10月10日。仍有泡沫尿，纳寐可，大便质稀，日行二三次，夜尿二三次，无浮肿。舌淡，苔薄，脉滑。肾功能：SCr 139 μmol/L，BUN 14.1 mmol/L，UA 397 μmol/L。空腹血糖8.95 mmol/L；尿蛋白定量2.16 g/24h。上方加僵蚕15 g，片姜黄9 g。

五诊：2019年6月5日。近一年来排尿后有少腹隐痛，可自行缓解，晨尿后出现，仍有泡沫尿，乏力，口干喜饮，纳寐可，大便调。舌略暗，苔中腻，脉滑。肾功能：SCr 166 μmol/L，BUN 16.6 mmol/L，UA 391 μmol/L。空腹血糖7.99 mmol/L。尿蛋白定量3.72 g/24h。调整处方如下：生黄芪45 g，黄精20 g，灵芝30 g，葛根20 g，川芎15 g，山萸肉20 g，牛蒡子30 g，僵蚕15 g，穿山龙30 g，参三七粉3 g，制大黄9 g，鬼箭羽30 g，莪术15 g。

按：本病为糖尿病肾病中后阶段，病情凶险，病机复杂，传变迅速，极易发展至终末期肾衰竭。文献报道，本病从临床糖尿病肾病期发展至终末期肾衰竭的平均时间为5～8年[2]。中焦气虚下陷，下焦气虚不固，可见大量蛋白尿；阴虚及气，下焦气阴两虚，肾失封藏，故夜尿频；先后天不足，元气亏虚，三焦衰败而郁滞，气血不行而成瘀成毒，蕴结积聚下焦。陈师认为，对于三焦衰败、正虚邪结者，临床应斡旋三焦，恢复脏腑气机，并注意扶正不养积、消积不伤正。故本方重用黄芪以大补元气，升提中气；黄精、灵芝、山萸肉、蝉花、西洋参调补三焦；苍白术、僵蚕健脾气、畅中焦；合用葛根、川芎、莪术、五灵脂、三七粉活血祛瘀，积雪草、穿山龙活血通络；佐以牛蒡子、鬼箭羽清热解毒，宣上焦而利下焦。诸药合用，则元气充沛，三焦调畅，精微得固，瘀毒得解。本病治疗以补益下焦为本，以祛邪为标，而斡旋三焦为治疗之关键。陈师认为，慢性肾病后期为三焦合病，水湿、痰、瘀、热、浊毒等各种病理产物阻滞机体，三焦元气不运、水火失调、气机阻滞。斡旋三焦为治疗此类病证之关键，具体可根据临床辨证予补益元气、益气活血、清利湿热、调畅气机、通调水道等治法，通补兼施，以通为补。经过长期调治，本案患者病情趋于稳定，肾衰竭进展得到控制及改善，肾功能保持稳定，达到带病延年的目的。

陈师曾言，三焦辨治肾病，以三焦为纲，以正邪为目；正气虚，以补下焦为根本，治中焦为关键；邪气盛，以驱邪为主，兼疏利少阳。此为三焦辨治肾病精髓所在。通过补虚泻实，斡旋三焦，使水火共济、气机通畅、气化得复，从而病体得愈。