以垂直上跳性眼震为主要体征的延髓梗死一例

赵蕾 吴菁 姜春燕 董幼镕 陈伟 刘建仁

患者 男性，36岁。主因突发视物晃动伴行走不稳15小时，于2019年7月4日入院。患者于1天前（7月3日）19∶00时无明显诱因突发视物晃动伴行走不稳，发作时不伴头痛及恶心呕吐，无言语及四肢活动不利，无复视及视物模糊，遂至我院急诊：血压 251/171 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，语言流利，双侧眼球活动尚可，可见自发性垂直上跳性眼震（UBN），余未见异常；头部CT显示左侧基底节区软化灶形成（图1a），考虑脑梗死。拜阿司匹林 100 mg/d、西洛他唑 50 mg/次（2次/d），硝苯地平控释片30 mg/d，阿托伐他汀20 mg/晚口服，服药后仍无改善，遂转入神经内科接受进一步治疗。既往高血压病史2年，血压日常波动于160～180/100～110 mm Hg，未服药，个人史及家族史无特殊。

诊断与治疗过程 入院后体格检查：血压为180/90 mm Hg，神志清楚，精神尚可，构音清晰，对答切题；双侧眼球在第一眼位可见垂直上跳性眼震，侧视、上视时眼震增强，眼震方向固定，无扭转眼震；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在。颈部柔软，四肢肌力5级、肌张力正常；双侧Babinski征阴性，Romberg征不能完成。实验室检查：血清甘油三酯（TG）1.83 mmol/L（＜2.25 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）为 3.08 mmol/L（＜3.40 mmol/L），余实验室检查未见明显异常。影像学检查：入院次日（7月5日）头部MRI显示左背侧丘脑软化灶（图1b），入院一周（7月10日）再查头部MRI可见延髓背部旁正中区新发梗死灶（图1c）；MRA（7月6日）显示左大脑中动脉M1段局部闭塞（图1d）。超声检查：心脏超声检查射血分数（EF）63.9%，左心室肥厚，左心室顺应性降低。电生理检查：24小时动态心电图可见偶发心房早搏、心室早搏。眼震电图呈垂直上跳性眼震，上视时增强，固视时部分减弱，垂直平滑追踪增益降低。双侧眼肌、颈肌前庭诱发肌源性电位均未引出。临床诊断：脑梗死（延髓背内侧）；高血压3级（极高危）。治疗原则以抗血小板、调脂、降血压及改善眼震为主，予以阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d，贝尼地平8 mg/次（2次/d）、奥美沙坦20 mg/次（2次/d）、螺内酯20 mg/次（2次/d）、阿尔马尔5 mg/次（2次/d）和巴氯芬10 mg/次（2次/d）口服，治疗16天后，行走不稳明显改善，出院时视物晃动症状明显改善，但垂直上跳性眼震仍然存在。出院后继续服用上述药物，剂量同前，氯吡格雷于出院后1周停药。1个月后随访时垂直上跳性眼震消失，停用巴氯芬，其余药物继续应用，剂量同前。

讨 论

垂直上跳性眼震是指快相垂直向上的眼球震颤，为垂直性眼球震颤的一种。根据垂直性眼球震颤快相向上或向下，可分为垂直上跳性眼震和垂直下跳性眼震（DBN）。无论哪一种眼震均为垂直眼球活动中枢通路损害所致眼球运动功能障碍，且大部分遵循Alexander定律，即向眼震快相侧注视时幅度增强，向慢相侧注视时幅度减弱，垂直上跳性眼震和垂直下跳性眼震分别在上视与下视时幅度增强，不能为固视所抑制［1⁃2］。有垂直性眼震的患者，临床主要表现为头晕、视物震动幻视（视物晃动感），行走不稳等。

垂直性眼震的发生机制主要是脑干⁃小脑垂直眼球活动中枢通路不平衡的结果，为不同机制共同作用所致，包括垂直前庭眼反射、耳石通路、前庭小脑的作用、垂直眼动神经整合中枢，以及垂直平滑追踪系统病变等［3］。根据头部MRI所见，本文病例颅内病变定位于延髓下部背内侧，系Roller核和中介核等结构损伤所致。上述结构接受来自前庭上核投射至绒球的抑制性通路，其损害可使绒球至前庭上核的抑制性通路激活，抑制下游前庭上核⁃腹侧被盖束通路，使眼球向上活动的兴奋性冲动减少，从而导致慢相向下的眼震，进而启动中枢纠正机制，出现快相垂直向上的眼震，即垂直上跳性眼震。

从病因学分析，垂直上跳性眼震大多由继发性因素引起，通常见于延髓下部旁正中区、脑桥、中脑等部位梗死、脱髓鞘、占位性病变，而垂直下跳性眼震主要见于小脑双侧绒球病变［4⁃5］。结合该例患者发病情况、危险因素及影像学表现，脑梗死（延髓背内侧）诊断明确。虽然发病48小时内头部MRI未发现异常改变，但发病后1周再次复查MRI时可见明显的延髓背侧的责任病灶。与垂直下跳性眼震相比，垂直上跳性眼震持续时间较短，多呈自限性，同时因眼球向上运动需要对抗自身重力作用，因此随着时间的延长，向上的中枢纠正逐渐减弱，眼震程度减轻，症状可在数周或数月内改善，无需特殊治疗。对于严重的垂直上跳性眼震患者，可酌情选择改善神经损伤药物4⁃氨基吡啶、痴呆治疗药物美金刚、抗癫药物加巴喷丁及肌松药巴氯芬等［6］。该例患者经1个月的药物治疗，垂直上跳性眼震消失，预后良好。

图1 头部影像学检查所见 1a 横断面CT显示左侧丘脑、双侧基底节区和半卵圆中心多发斑点、片状低密度影，左侧丘脑可见软化灶（箭头所示） 1b 横断面DWI显示左侧丘脑低信号（箭头所示） 1c 复查横断面DWI显示延髓背部旁正中区高信号（箭头所示） 1d 头部MRA显示左大脑中动脉M1段起始部局限性流空影消失（箭头所示）Figure 1 Head imaging findings Axial CT showed multiple spots and patchy low⁃density shadows in the left thalamus,bilateral basal ganglia and semiovale center,and softening lesions in the left thalamus(arrow indicates,Panel 1a).Axial DWI showed low signal intensity in left thalamus(arrow indicates,Panel 1b).Reexamined axial DWI showed high signal intensity in the median paraspinal region of the medulla oblongata(arrow indicates,Panel 1c).Head MRA showed that M1 segment of the beginning of left middle cerebral artery localized flow void shadow disappeared(arrow indicates,Panel 1d).

本文病例给我们的临床启示为：对于体格检查呈垂直上跳性眼震者，需考虑颅后窝病变；后循环梗死在发病48小时内头部MRI可无异常所见，必要的影像学复查有助于明确诊断；需进一步关注垂直上跳性眼震患者的眼动改变；临床医师应加强对垂直性眼震的认识，以便早期识别，避免延误诊断及治疗。

【点评】该文报道1例以垂直上跳性眼震为主要表现的脑干梗死病例，同时探讨了相应发生机制，对临床医师进一步理解垂直性眼震的表现和意义有一定参考价值。该文患者为青壮年，有明确的血管病危险因素，提示临床对青壮年也应注意脑血管病高危因素的筛查。该文病例资料对临床医师具有以下重要启示：（1）垂直上跳性眼震产生的主要部位在脑干（特别是延髓中央）而非小脑，此时小脑的代偿修复功能保留，所以垂直上跳性眼震常呈短暂性，可减弱或消失。（2）垂直上跳性眼震患者病程中可不出现前庭失衡症状，临床上可无明显的眩晕症状，而且自主神经反应如恶心、呕吐等亦十分少见，患者主诉可能仅是非特异性头晕或震动幻视。（3）虽然垂直上跳性眼震属于中枢性损害，但患者可能不出现其他中枢神经系统症状和体征。最后强调两点：（1）部分垂直上跳性眼震除影响前庭系统外，还可伴有眼球维持功能受损，所以在凝视时眼震除原有的垂直上跳成分外，可能会出现扭转成分。（2）据文献报道，约有50%的垂直性眼震患者MRI检查无异常，而垂直性眼震属于中枢性损害，因此，临床遇到垂直性眼震的患者，即使影像学无特殊发现，也应密切随访。

（海军军医大学第二附属医院神经内科 庄建华教授）

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