儿童自身免疫性脑炎MRI特点

刘 婧，王 可，王霄英，肖江喜

(北京大学第一医院医学影像科，北京 100034)

近年来，随着检查手段的进步，儿童自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis, AE)检出率逐渐上升[1-3]。AE是由自身免疫机制介导的中枢神经系统炎性疾病，可发生于儿童、青少年及成人[4-6]。儿童AE可由抗体介导，如抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor, NMDAR)、抗γ氨基丁酸A型(γ-aminobutyric acid type A, GABA-A)受体及抗谷氨酸脱羧酶(glutamic acid decarboxylase, GAD)等。2016年GRAUS等[7]提出“血清学阴性但疑似AE”的定义，此后获得广泛认可；在此定义中，头部MRI异常表现为诊断AE的依据之一。既往研究[8-11]报道，约33%～55%的AE患者头部MRI存在异常表现，其脑内病变常见于内侧颞叶、额叶及顶叶皮层，偶见于小脑、丘脑、基底核、脑干及脊髓。目前关于儿童AE影像学特点的研究尚少。本研究观察儿童AE的头部MRI表现，分析其影像学特征，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年5月—2015年5月北京大学第一医院收治的95例血清学阴性但疑似AE患儿，最终临床确诊16例(16/95，16.84%)，男8例，女8例，年龄1～15岁，平均7.1岁。纳入标准：①临床确诊AE；②发病期间接受头部MR平扫，资料完整，图像清晰。参照《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》诊断标准AE[12]，包括：①临床表现；②辅助检查；③确诊试验；④排除其他病因。 4条均满足即确诊AE，同时满足①、②、④则为可能AE[7,12-13]。本研究通过院伦理委员会批准(2016[1178])。

1.2 仪器与方法 采用Philips 3.0T超导MR扫描仪，行常规头部扫描。主要序列及参数：①3D-T1W，TR 8.1 ms，TE 3.7 ms，FOV 220 mm×176 mm×160 mm，层厚1 mm，矩阵220×176，翻转角8°；②3D T2 液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)，TR 4 800 ms，TE 276 ms，TI 1 650 ms，FOV 220 mm×189 mm×131 mm，层厚1 mm，矩阵160×197；③轴位2D TSE-T2W，TR 3 200 ms，TE 80 ms，FOV 220 mm×189 mm×131 mm，层厚5 mm，层间距1 mm，矩阵340×200；④轴位弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)，TR 2 581 ms，TE 82 ms，FOV 210 mm×210 mm×131 mm，层厚5 mm，层间距1 mm，矩阵132×106，b值为0、1 000 s/mm2。

1.3 图像分析 由1名神经影像学主治医师和1名神经影像学主任医师(分别有12、30年神经影像学诊断经验)采用盲法分析所有图像，意见不一时经协商达成一致。根据文献[8]标准进行MRI分型：1型，颅内无病变；2型，边缘叶型；3型，边缘叶外型；4型，混合型；其中2～4型均为异常表现。

2 结果

16例确诊AE中，15例抗NMDAR抗体阳性，1例抗GAD抗体阳性。8例经头部MRI诊断为1型AE，男5例，女3例；8例MRI诊断为2～4型，男3例，女5例，其中3、4型各4例。8例3、4型AE中，5例主要累及额叶、颞叶、岛叶、顶叶及基底核、海马等，表现为点状或斑片状T2WI及T2 FLAIR高信号、DWI等信号；2例主要累及颞叶、额叶、顶叶、岛叶及海马，表现为点状或斑片状T2WI及T2 FLAIR高信号，DWI高信号，其中1例大脑皮层增厚； 1例小脑萎缩。见表1，图1、2。

表1 16例确诊AE患儿相关资料

图1 女性患儿，11岁，AE，抗NMDAR(+)，MRI(箭示病灶) A～D.左侧颞叶及岛叶见T1WI低信号(A)、T2WI高信号(B)、T2 FLAIR高信号(C)及DWI高信号(D)

16例确诊AE中，9例除头部MR检查外，先后接受胸部正位X线片及胸、腹部CT检查，其中1例腹部CT示肝脏密度增高，2例胸部CT示肺部炎症，余未见明显异常。

3 讨论

诊断AE主要依靠临床表现、头部MRI、血清和/或脑脊液相关抗体水平。头部MRI在AE诊断中具有重要作用，尤其对于血清学阴性的疑似病例。然而，既往研究[2-3]表明，AE的MRI表现多样，且异常表现出现率在各研究中有所不同。本组16例AE患儿中的8例头部MRI分型为1型，即50%病例头部MRI无明显异常表现。

图2 女性患儿，15岁，AE，抗GAD(+)(箭示病灶) A～D.T2 FLAIR图像示双侧额叶高信号(A)，右侧颞叶、岛叶高信号(B)，双侧海马及颞叶高信号(C)，右侧海马高信号(D)

早期研究[2-4]发现AE患者边缘叶受累较常见，故AE最初被认为是一种边缘叶脑炎。随着检查技术的进步，现已发现AE患者非边缘叶亦常受累。本研究结果显示海马是AE患儿边缘叶最常累及部位，其次是颞叶；非边缘叶累及部位主要位于额叶，其次是岛叶。既往文献[14]分析41项抗NMDAR(+)AE脑炎患者头部MRI异常表现的相关研究，发现受累部位级MRI信号特点多样，最常见异常表现为颞叶T2 FLAIR呈高信号；皮层灰质受累与白质受累的检出率相当；额叶、海马、侧脑室周围区域及小脑亦为常见受累部位，基底核、岛叶、脑干及丘脑亦可见散发病例。此外，脑萎缩是AE常见表现。AE患者脑内DWI改变并不常见，最多见于边缘系统[14]。本组2例DWI高信号亦主要见于边缘系统。

TITULAER等[15]报道，577例抗NMDAR(+)AE脑炎成年患者中，约81%为女性，且38%并发肿瘤。本组16例确诊AE患儿中，男女占比相同，提示AE发病率的性别差异可能在成年人中更为常见。既往研究[6,16]报道，近60%的女性(年龄≥18周岁)AE患者可能患有肿瘤，但仅6% 男性患者并发肿瘤；且在60%并发肿瘤的女性患者中，年龄≤12岁者仅占16%，6岁以下者未见，提示AE患者发生肿瘤概率与性别和年龄相关，且在女性和成年人中比例较高。本组16例确诊AE患儿均未发现肿瘤。另一方面，即使儿童AE患者肿瘤发生率低，但行胸腹盆部CT或MR检查以排除肿瘤仍属必要[17]。

抗NMDAR脑炎是最常见AE类型[18-19]。2009年，FLORANCE等[20]首次报道了抗NMDAR脑炎患儿，32例患儿中，最小者仅23个月。2010年，IRANI等[21]报道了44例抗NMDAR脑炎患儿，最小者2岁。ARMANGUE等[5]报道的一组抗NMDAR脑炎患儿最小者为8个月。本组最小抗NMDAR AE患儿年龄1岁。

FINKE等[10]采用MRI评价24例抗NMDAR脑炎患者的脑实质结构变化、功能连接及弥散张量异常情况，并纳入24例年龄、性别匹配的健康志愿者作为为对照，结果显示抗NMDAR脑炎患者海马功能连接显著降低，白质部分各向异性(fractional anisotropy, FA)改变，尤其是扣带回，且上述脑结构和功能改变与记忆紊乱和疾病严重程度相关。本研究仅观察AE患儿脑结构变化，未观察脑功能改变，有待完善。

本研究的不足之处：①大部分观察对象仅为疑诊病例，即血清学阴性AE，仅16例(16/95，16.84%)根据抗体阳性确诊；②抗体阳性病例只有抗NMDAR和抗GAD 2种，有待纳入其他类型抗体阳性病例进一步观察。

综上所述，本组50%AE患儿存在脑部异常，主要累及颞叶、额叶、岛叶及海马，MRI表现为T2WI、T2 FLAIR高信号，DWI等或高信号。