能谱CT鉴别肾脏嗜酸性细胞腺瘤和嫌色细胞癌

李昇霖，邓 娟，薛彩强，刘显旺，魏晋艳，周俊林

(兰州大学第二医院放射科 兰州大学第二临床医学院 甘肃省医学影像重点实验室，甘肃 兰州 730030)

2016版WHO泌尿系统肿瘤分类将成人肾肿瘤根据细胞起源分为不同类型，其中肾脏嗜酸性细胞腺瘤(renal oncocytoma, RO)和嫌色细胞型肾癌(chromophobe renal cell carcinomas, CRCC)具有共同细胞学起源[1]。RO为良性肾脏上皮肿瘤，约占所有肾肿瘤的3%～7%[2]；而CRCC属于肾细胞癌，患者死亡率约10%[3]。术前鉴别RO与CRCC对选择治疗方案具有重要意义[4-5]。本研究观察能谱CT鉴别诊断RO与CRCC的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月—2019年9月经病理证实的12例RO(RO组)和30例CRCC(CRCC组)患者的临床及能谱CT资料。纳入标准：①术前接受皮/髓质期能谱CT；②单侧单发病灶，且术前未接受任何相关治疗。RO组男3例，女9例，年龄43～73岁，平均(52.7±10.4)岁；10例为体检发现，2例初诊症状为腰背部、下腹部胀痛；11例尿常规正常，1例尿隐血实验(+)。CRCC组男13例，女17例，平均(53.7±12.2)岁； 16例为体检发现，10例及4例分别以腰背部疼痛及血尿来诊；21例尿常规正常，9例尿隐血实验(+)。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery 750HD CT仪。嘱患者仰卧，扫描范围自肝脏上缘至耻骨联合水平。平扫管电压120 kVp，管电流为自动毫安秒。能谱CT扫描采用管电压80/140 kVp快速切换，管电流600 mA，螺距0.983，转速0.6 s/rot，准直器宽度64×0.625 mm，重建层厚1.25 mm；采用高压注射器经肘前静脉以流率3.5～4.0 ml/s团注对比剂碘海醇(300 mgI/ml) 剂量1.0 ml/kg体质量，于腹主动脉监测触发阈值100 HU，触发后20 s行皮质期扫描，60 s行髓质期扫描。

1.3 图像分析 由2名具有10年以上泌尿生殖系统CT诊断经验的副主任医师采用双盲法分析图像，意见不一致时经协商决定，评估肿瘤部位、形态、大小、坏死囊变、钙化、强化方式及肿瘤与肾实质夹角等。于病灶实质较均匀区域勾画面积80～120 mm2类圆形ROI，尽量避开坏死囊变、钙化及较大血管，尽可能于皮/髓质期病灶同一层面、同一位置测量皮/髓质期40～70 keV单能量CT值、碘浓度(iodine concentration, IC)、水浓度(water concentration, WC)、主动脉IC及有效原子序数，每个病灶测量3次取其平均值，并计算能谱曲线斜率 [λ=CT(40 keV)-CT(70 keV)/70-40]及标准化碘浓度(normal iodine concentration, NIC，NIC=病灶IC/主动脉IC)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。计量资料以±s表示，以独立样本t检验比较2组间差异。计数资料以百分数表示，以χ2检验或Fisher精确概率检验比较2组间差异。以Kappa检验分析2名医师评估结果的一致性，Kappa≥0.75为一致性较好，0.75>Kappa≥0.4为一致性一般，Kappa<0.4为一致性差。采用ROC曲线评估差异具有统计学意义的参数鉴别RO与CRCC的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 2组性别(χ2=0.568，P=0.451)、年龄(t=-0.295，P=0.771)、临床症状(χ2=2.123，P=0.145)、尿隐血结果(χ2=1.185，P=0.276)差异无统计学意义。所有患者均接受根治性肾切除术治疗。

2.2 2名医师评估结果的一致性 2名医师评估肿瘤大小、形态、钙化、坏死囊变、中心瘢痕、阶段性强化逆转及肿瘤与肾皮质夹角结果的一致性一般至较好(Kappa=0.625～1.000，P均<0.05)。

2.3 常规CT表现 2组病变均为单侧单发、边界清楚肿块(图1、2)，病灶中心有无瘢痕差异有统计学意义(P=0.046)，而肿瘤形态、直径、肿瘤实质内钙化、坏死囊变及肾皮质夹角差异无统计学意义(P均>0.05)；RO组2例存在阶段性强化逆转；见表1。

图1 患者女，46岁，右肾RO(红圈为ROI) A.CT平扫示右肾中下极不规则肿块，内部密度不均； B.皮质期70 keV单能量图示肿瘤不均匀明显强化； C.皮质期碘基图； D.髓质期70 keV单能量图

表1 RO组与CRCC组CT特征比较

2.4 能谱CT参数比较及ROC曲线分析 RO组皮/髓质期70 keV单能量CT值、IC、有效原子序数、λ值及皮质期NIC均高于CRCC组(P均<0.05)。2组髓质期NIC及皮/髓质期WC差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2及图3。皮质期λ值鉴别RO与CRCC的AUC值最高，其敏感度及特异度均为100%，见表3及图4、5。

图3 RO组与CRCC组皮/髓质期40～70 keV单能量能谱曲线

图4 皮质期能谱参数鉴别RO与CRCC的ROC曲线 图5 髓质期能谱参数鉴别RO与CRCC的ROC曲线

表2 RO组与CRCC组能谱CT参数比较(±s)

表2 RO组与CRCC组能谱CT参数比较(±s)

组别70 keV单能量CT值(HU)皮质期髓质期IC(100 μg/cm3)皮质期髓质期WC(mg/cm3)皮质期髓质期RO组(n=12)120.48±8.2192.56±14.8738.40±3.7428.98±4.521 025.31±4.841 021.95±3.88CRCC组(n=30)91.35±10.6973.45±8.9524.71±5.0218.37±3.781 028.53±8.151 023.99±3.51t值8.474.168.527.78-1.27-1.65P值<0.01<0.01<0.01<0.010.210.11组别有效原子序数 皮质期髓质期λ值皮质期髓质期NIC皮质期髓质期RO组(n=12)9.62±0.169.16±0.207.18±0.465.43±0.870.29±0.040.51±0.07CRCC组(n=30)8.97±0.298.66±0.273.03±0.953.49±0.720.25±0.060.50±0.07t值9.285.7519.057.432.130.79P值<0.01<0.01<0.01<0.010.040.43

表3 能谱CT参数鉴别RO与CRCC的ROC曲线分析结果

3 讨论

RO与CRCC均起源于肾集合管上皮细胞中的闰细胞，部分形态学及组织学特征及临床表现相同[1，6-7]；但RO为肾脏原发性良性上皮肿瘤，多行保留肾单位的部分肾切除术及单纯性肾切除术，患者预后良好，而对CRCC则以早期根治性肾切除术为主要治疗措施。术前影像学鉴别诊断RO与CRCC对于制定临床决策具有重要价值，但常规CT诊断效能不佳[4-5，8]。能谱CT多参数成像能定量分析病变，有助于鉴别诊断。

图2 患者女，57岁，左肾CRCC(红圈为ROI) A.CT平扫示左肾下极类圆形肿块，实质密度均匀； B.皮质期70 keV单能量图示肿瘤不均匀强化，中心散在斑片状无强化区； C.皮质期碘基图； D.髓质期70 keV单能量图

常规CT鉴别诊断RO与CRCC存在局限性。本研究对比分析RO与CRCC常规CT征象，发现RO更易出现中心瘢痕，与既往报道[9-12]相符。RO出现中央瘢痕多见于体积较大肿瘤[12-14]，为肿瘤缓慢生长过程中慢性缺血激活纤成维细胞增殖而致纤维瘢痕形成的表现。本组仅33.33%的RO可见中央瘢痕，RO最大径均大于5 cm，提示肿瘤体积较小时，中央瘢痕对鉴别RO与CRCC的效能不佳。KIM等[15]发现阶段性强化逆转鉴别<4 cm肾癌与RO的敏感度为80%，特异度为99%，提示阶段性强化逆转对于体积较小RO的诊断效能良好。本研究RO组仅2例 (16.67%)出现阶段性强化逆转，CRCC组未见该征象，可能与RO样本量较小有关。

70 keV单能量CT值、有效原子序数及IC值主要反映单位组织碘含量。传统CT针对 RO及CRCC的相关研究主要分析其3期增强CT值及强化程度，评估肿瘤内增强峰值区域具有主观性。本研究采用能谱CT多参数定量分析RO与CRCC，发现RO组皮/髓质期70 keV单能量CT值、IC、有效原子序数、λ值及皮质期NIC均高于CRCC组，原因可能在于RO较CRCC具有更多微血管成分[16-17]，而微血管缺乏正常血管壁结构，致碘剂更易聚集于肿瘤实质内而不易快速廓清，与既往研究[10，18]常规CT增强RO的强化程度高于CRCC的结果一致；以34.58 μg/cm3为IC阈值，诊断RO的敏感度及特异度分别为91.70%及100%。本研究RO及CRCC组间髓质期NIC差异无统计学意义，可能因为增强后CRCC渐进性强化[19]，随时间推移，肿瘤内对比剂分布趋于均匀，而主动脉内IC逐渐下降，导致CRCC髓质期NIC升高；RO髓质期NIC虽有一定程度升高，但幅度不及CRCC，或与RO内对比剂弥散速度相对较快有关。CRCC癌细胞呈腺泡状排列，细胞外间隙小，瘤血管在大量纤维间隔内穿行，对比剂弥散受限[20]。另外，物质组织在较低能量水平时可出现较明显衰减效应，能谱曲线示40～70 keV单能量CT值变化幅度最大，该范围单能量CT值能反映病变的最大变化趋势。RO皮质期血碘浓聚较快，40～70 keV单能量CT值变化趋势较大，λ亦与其新生薄壁微血管结构有关[20-22]，故以皮质期λ值鉴别诊断RO与CRCC的敏感度和特异度均达100%。

综上，能谱CT参数皮/髓质期70 keV单能量CT值、IC值、有效原子序数、λ值及皮质期NIC对鉴别RO与CRCC具有一定价值。本研究的局限性：①为单中心回顾性研究，样本量少；②碘浓度变化易受个体循环差异影响。