超声术前诊断腮腺肿瘤应用进展

曹钟毓，纪添源，王俊峰，周鸿*

(1.成都市第三人民医院超声科，四川 成都 610031；2.哈尔滨工业大学，黑龙江 哈尔滨 150001；3.哈尔滨医科大学附属第一医院超声科，黑龙江 哈尔滨 150001)

涎腺肿瘤占头颈部肿瘤的3%，其中80%为腮腺肿瘤。80%以上腮腺肿瘤为良性，其中多形性腺瘤(pleomorphic adenoma， PA)最为常见，其次为单形性腺瘤(monomorphic adenoma， MA)，也称为淋巴瘤性乳头状囊腺瘤、腺淋巴瘤或沃辛瘤。手术是治疗腮腺肿瘤的主要方法。PA切除后复发率较高，且有5.0%～9.8%的恶变风险，为避免复发，术中需切除肿瘤及周围部分正常腺体；而MA复发率及恶性转化率均较低，对年龄大或拒绝手术患者可予以观察及保守治疗；对恶性腮腺肿瘤需行腮腺腺体全切术，并可能切除面神经[1]。作为一种低成本、非侵入性的影像学检查技术，超声为腮腺肿瘤的首选检查方法，超声新技术包括超微血管成像(super microvascular imaging， SMI)技术、组织弹性成像技术和超声造影(contrast enhanced ultrasound， CEUS)等对于鉴别良恶性腮腺病变及区分PA与MA均具有良好价值。本文对超声新技术鉴别腮腺肿瘤研究进展进行综述。

1 常规超声

研究[2]发现常规超声鉴别PA与MA的敏感度为55%～82%，特异度为73%～86%。PA可发生于任何年龄，女性多见，多为单侧发病，二维超声多表现为边界清晰、分叶状、内部回声均匀的低回声肿物，伴后方回声增强，CDFI可见肿物内部低血流信号，且多呈周围型分布。MA好发于老年男性，常累及腮腺下极，伴腮腺内淋巴结肿大；二维超声多表现为边界清晰、圆形(或椭圆形)、实性(或部分囊性)、内部回声不均匀的低回声肿物，CDFI显示肿瘤内部血流信号分级较高，分布多呈中央型或混合型[1，3-4]。MIAO等[5]发现MA的长、短径比(L/S)高于PA，肿瘤L/S和其他超声特征有助于鉴别PA和MA；但若肿物内部囊性成分超过50%，则此参数不能用于判断。通过肿瘤形状鉴别PA与MA已成为一种可行的临床方案，但仍存在挑战，如ZAJKOWSKI等[2]发现部分PA不会呈典型分叶状，较难与形态稍欠规则的MA鉴别，故认为超声显示的肿瘤形状不能作为鉴别腮腺PA与MA的依据。

腮腺原发性恶性肿瘤超声特征与其组织学分级相关，分级较低、体积较小者可表现与PA相似的超声特征，较难鉴别；分级较高者多表现为边界不清、形态不规则、内部回声不均匀的肿物，于其内部或周边可检测到较丰富的高速高阻动脉血流信号[6]。 肿瘤回声不均匀和血流信号丰富是代表腮腺恶性肿瘤的较为准确的超声特征，腮腺恶性肿瘤内部血流灌注明显高于PA[1,7]。陈志奎等[4]发现多普勒频谱分析对定性诊断腮腺肿瘤有一定参考价值，根据动脉收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity， PSV)>35 cm/s诊断腮腺恶性肿瘤的敏感度为86%，特异度为94%，PSV>60 cm/s基本可排除良性肿瘤；阻力指数(resistance index， RI)介于0.6～1.1之间则倾向于恶性肿瘤。恶性程度高的腮腺肿瘤多表现为血供丰富，血流速度快，RI高，因此，超声检查时应重视肿瘤内部回声及多普勒频谱分析，以提高超声诊断符合率。BOZZATO等[8]观察126例腮腺肿瘤的超声特征，发现50%恶性肿瘤边缘清晰，故认为边界是否清晰不能作为鉴别腮腺良恶性肿瘤的可靠超声指标。分级较低的腮腺恶性肿瘤不具备典型恶性超声特征，需结合其他影像学检查进行诊断。

2 SMI

SMI反映微血管与正常低速运动组织之间的差异，能以高帧频、高分辨率检测血流速度低的微血管，对病变微血管进行成像。RYOO等[9]分析38例PA及24例MA的超声特征，发现PA于CDFI和SMI 多呈无血流信号(73.7% vs 68.4%)，MA呈中等或较丰富血流信号(54.2% vs 75.0%)，分布多呈中央型或混合型(45.8% vs 83.3%)；SMI可显示CDFI在腮腺肿瘤中无法辨别的低速微血流信号，评价腮腺肿瘤血流信号的准确性高于CDFI。ZHAO等[10]分析198例腮腺肿瘤患者的CDFI及SMI，发现 CDFI所示PA、MA及恶性肿瘤的血管分布、血管密度无显著差异；而SMI显示70.1%的PA血管分布呈外周型或混合型，71.4%的MA及67.8%的腮腺恶性肿瘤血管分布呈中心型和混合型，67.6%的PA血管密度为0级和1级，73.3%的MA及67.9%的腮腺恶性肿瘤血管密度为2级和3级，其诊断良恶性肿瘤的敏感度(82.1% vs. 71.4%)、特异度(93.5% vs. 78.8%)及准确率(89.4% vs. 77.8%)均高于CDFI。SMI有助于提高鉴别腮腺良恶性肿瘤的准确性，可能较CDFI更具临床价值。

3 CEUS

CEUS可实时动态观察组织微血管灌注情况，用于腮腺肿瘤能提高病变检出率。GOU等[11]发现CEUS增强方式、增强幅度及病灶边缘对鉴别腮腺良恶性肿瘤具有一定价值：PA表现为向心性低增强、增强后边界清晰，MA表现为弥漫性高增强且边界清晰，而恶性肿瘤表现为更高强度的不均匀强化和边界模糊；时间-强度曲线显示，相比MA及恶性肿瘤，PA血管密度低、灌注差，MA峰值时间较恶性肿瘤明显缩短，最大信号强度明显增强。另有研究[12-13]表明，腮腺恶性肿瘤内部新生血管结构紊乱，在血管内停留时间延长微泡，导致时间-强度曲线下面积、平均渡越时间、峰值强度、灌注速率及灌注指数均高于良性肿瘤，提示以上参数对于鉴别腮腺良恶性肿瘤具有一定意义。蒋丽萍等[14]发现，CEUS中，PA表现为“同进、同退”高增强，MA表现为“同进、慢退”明显高增强，恶性肿瘤则表现为“快进、同退”高增强，MA“慢退”及恶性肿瘤“快进”特征可提高CEUS对腮腺恶性肿瘤的检出率。

4 组织弹性成像

组织弹性成像可提供更多定性、定量组织弹性信息，包括应变弹性成像(strain elastography， SE)、剪切波弹性成像(shear wave elastography， SWE)及声辐射力脉冲成像(acoustic radiation force impulse imaging， ARFI)。

4.1 SE SE采用4点评分法评价腮腺肿瘤[15]。ES1：肿瘤质软，表现为红、黄、绿3色混合；ES2：肿瘤较软，表现为绿色和蓝色混合，绿色为主；ES3：肿瘤较硬，表现为绿色和蓝色混合，蓝色为主；ES4：肿瘤高硬度，多呈蓝色。KLINTWORTH等[16]描述腮腺肿瘤弹性成像图形，以区分腮腺良恶性肿瘤，发现PA中心区域较硬，周围组织较软，称为“致密核”征；MA上半部分硬度值通常高于下半部分，称为“半半”征；恶性肿瘤表现为质硬组织呈网状分布，称“花环”征；腮腺囊肿中心存在柔软的椭圆体区域，称“牛眼”征。杜启亘等[17]提出，腮腺结节弹性成像硬度评分≤2分者均为良性病变，≥4分者均为恶性，等于3分时，在腮腺良恶性结节之间存在一定重叠。CORTCU等[18]认为根据应变比(肿瘤应变/实质应变)>2.1结合弹性成像评分>3分可鉴别腮腺良恶性肿瘤。KARAMAN等[19]将弹性评分为1分和2分的腮腺肿瘤判断为良性，3分和4分为恶性，其敏感度为100%，特异度为66%，阳性预测值为52%，阴性预测值为100%。另一方面，CELEBI等[20]对腮腺肿瘤超声弹性成像评分与组织病理学结果进行比较，发现低级别恶性肿瘤弹性成像评分较低，与良性肿瘤存在一定重叠。以上研究表明，单独应用SE虽然不能完全区分腮腺良恶性肿瘤，但阴性预测值较高，可作为超声诊断腮腺肿瘤的辅助工具。

4.3 ARFI ARFI包括声触诊组织定量和声触诊组织成像，可定性及定量诊断。ZHOU等[24]对ARFI应变弹性成像进行评分，分为1分(病灶以亮部为主)、2分(病灶以亮部为主，有少量暗部)、3分(病灶呈亮黑色)、4分(病灶多呈黑色，有少量亮斑)、5分(病灶几乎呈黑色)及6分(病灶完全呈黑色，无亮斑)，结果显示≥4分高度提示恶性肿瘤，以≥3分鉴别腮腺良恶性病变的特异度为81.3%，敏感度为62.5%；PA的剪切波速度(shear-wave velocity， SWV)明显高于MA。上述结果表明，腮腺良恶性肿瘤及PA与MA之间弹性硬度存在差异，腮腺恶性肿瘤的弹性及硬度均高于良性肿瘤，PA的弹性硬度高于MA。LIU等[25]发现腮腺肿瘤SWV值高于正常腮腺，且恶性肿瘤高于良性肿瘤； SWV截断值取2.40 m/s时，鉴别腮腺良恶性肿瘤的敏感度和特异度分别为80.0%和91.8%。ZENGEL等[7]发现所有腮腺肿瘤的SWV值均高于腮腺实质和腮腺内正常淋巴结，运用ARFI技术可避免不必要的手术。ARFI术前评估腮腺良恶性肿瘤具有较高临床意义，可减少不必要的穿刺活检，并针对不同病理分型腮腺肿瘤进行术前评估，以选择最佳手术方案。

5 结论

目前超声是腮腺肿瘤术前首选影像学检查手段。传统二维及彩色多普勒超声对定位腮腺肿瘤及评估其内血流信号具有较好临床价值，但各种腮腺肿瘤超声形态学特征有一定重叠，使得术前预测肿瘤组织病理学类型仍不够准确。将常规超声与超声新技术相结合，采用多模态诊断方式，结合病史、临床表现等，对于鉴别腮腺良恶性肿瘤及PA与MA具有较高临床价值。