基于肝阳虚病机探讨乌梅丸治疗阳痿思路

李河桥 郭军 王浩 孙樱菲 刘绍明

阳痿相当于现代医学的勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)，指阴茎持续不能达到和(或)维持足够勃起以获得满意性生活的状态。流行病学调查显示，ED已影响全球超过1.5亿男性，2025年将影响约3.22亿人[1-2]。这无疑影响了男性的生活质量，同时是心血管疾病、代谢综合征等多种疾病潜在的不良信号。通过知识图谱对ED的研究表明，阳痿证型主要包括命门火衰、肝郁、湿热下注、肾虚血瘀、肾虚肝郁等[3]。但随着现代人生活压力及饮食偏嗜的影响，传统疏肝、补肾方法治疗阳痿难以达到满意疗效，而阳痿患者证候特点也越来越多地表现为肝阳虚引起的寒热错杂证[4-5]。乌梅丸为厥阴病之主方，其治疗阳痿确有疗效，故试从肝阳虚分析其病机，阐述其临床运用的合理性，旨在对乌梅丸治疗肝阳虚型阳痿有一个更好的认识。

1 肝阳虚是导致阳痿的重要病机之一

古今医家多从肾阳论治阳痿，从肝阳论者少之，笔者认为，肝阳虚是导致阳痿的重要病机之一。

1.1 肝阳乃维系男子性功能的重要生理基础

阴茎勃起是多方面共同配合的复杂生理活动。《灵枢·经脉》云“肝者，筋之合也，筋者，聚于阴器”，表明阴茎形态上由经脉组成，依靠肝气肝阳的充盛。《证治概要》指出：“阴茎以筋为体，宗筋亦赖气煦血濡，而后自强劲有力。”[6]肝之代谢正常，肝阳充于筋，则阴茎勃起强劲、伸缩自如。肝主筋，筋膜连属骨节，使运动自如；再者足厥阴肝经绕阴器，与男性生殖系统密不可分。因此，肝阳气充足、阴气调和才能共司宗筋之运动。生理情况下“肝体”与“肝用”协同配合，即可滋养宗筋之血脉，又可布散精气于筋，成功唤醒性欲。正如“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气内可化神气养精神，外则柔软以固于筋。阴茎属筋，为足厥阴肝经所主之器，故肝脏阳气与阴茎的勃起密不可分，肝阳充盛，宗筋气血调和而能勃起。

1.2 阴茎勃起赖肝阳、肝血的温煦和濡养

1.2.1 肝阳虚则气机疏泄失常而致阳痿 人生理活动的正常作用依赖于肝阳的升发疏泄。肝阳亏虚，则生机萧索，百病由生。周学海言：“阳气升发于肝。”男性功能亦赖于肝气调达与肝阳温煦。《素问·上古天真论篇》言：“七八，肝气衰，筋不能动。”肝阳虚无力温煦，使肝用无能，无法发挥疏泄、敷和之性，导致宗筋弛纵。肝具有调畅全身气机之能，《素问》言：“升降出入，无器不有，升降息，则气立孤绝；出入废，则神机化灭。”百病生于郁，实由肝郁而发。《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》中论述：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”[7]故肝阳虚则致气机升发疏泄失调，无力疏达肝木，可导致阳痿发生。

1.2.2 肝阳虚宗筋运动失宜而致阳痿 肝主筋，阴茎为身体宗筋的一部分。肝之精气布散于筋才能发挥濡养作用。《万氏家传广嗣纪要》曰：“阳痿不起不固者，筋气未至也，肝主筋，肝虚则筋气不足矣。”[8]《证治概要》曰：“阴茎以筋为体……真阳难达阴茎以致其势难举。”[6]说明肝阳虚，不能布气于筋，阴筋无阳气以固，亦可发为阳痿。再者，肝为罢极之本，阳主动，肝阳气旺则轻捷矫健。吴崑云：“动作劳甚，谓之罢极。肝主筋，故为罢极之本。”[9]平素劳累过度损耗肝阳，肝阳虚则宗筋无力运动，导致阳痿。王冰解释道：“肝气养筋，肝衰则筋不能动。”由此可知，肝脏阳气虚乏则不能主筋罢极，机体不能耐受疲劳，导致宗筋之运动失调，自然阴茎运动也会受到影响。

1.2.3 肝阳虚无力推动血运而致阳痿 肝藏血，能够储存血液并且根据机体需要调节循环血量。肝主筋的生理功能与肝藏血联系密切。全身经筋须得肝所藏阴血的涵养方能发挥运动机能，阴茎亦不例外。现代医学认为阴茎的勃起依赖于正常的血管功能，动脉血液充足，静脉及时关闭才能保证勃起[10]。肝藏血，可调节全身血量，男子生殖之器更与阴血密切相关。宾彬教授[11]指出阴茎勃起是一个气血急剧充盈的状态，而这部分血量的调配是通过肝藏血调血这一功能实现的。阴阳互根互用，肝阳虚则肝血藏化失常，阴茎缺少血液的滋养，无法发挥运动机能，导致阳痿。此外，久病则虚，肝阳虚致气血不荣不通，瘀血内停阻碍气血新生，亦进一步导致阴茎失养。

2 肝阳虚阳痿的临证辨治要素

2.1 寒热错杂是肝阳虚阳痿的主要临床表现

肝主春，处于冬日骤然结束而初春来临之时，因此肝之阳为生于春天的少阳，阳气虽然有所萌发但尚未充盛，最易损伤。若此时失于调护，或寒凉之邪中伤人体，均可损伤肝之少阳，导致肝寒发生。然“积阴之下，必有伏阳”，肝为刚脏，内存相火，易郁成热，临床则表现出寒热交错。基于肝的生理病理特性，肝阳虚一方面会表现出阳气亏虚的脏寒征象，常见阴茎及龟头怕冷感，或出现颜面爪甲色青、脘腹冷痛、小便色白频数、大便溏薄等，亦可沿肝经循行之处发生寒象；另一方面肝阳虚弱伏而不布，必郁而化热，其热上冲则消渴、心中疼热，虚烦多梦、口干口苦、眼干咽干、耳鸣以及头晕等虚热症状，热象外趋则手足热、身热，易成痈脓，脉数，热象下迫则易见下利便脓血。

2.2 瘀血是肝阳虚阳痿常见的合并症状

肝为藏血之器，血液运行依靠肝阳之气的推动及温化。肝阳可固摄运化血液，。若阳气亏虚则蕴藏于肝的血液无力运化，寒则凝，易形成瘀血。《阳痿论》有云：“每有瘀滞精窍，真阳之气难达阴茎，势遂不举。”[12]气血阻滞于阴茎，不得气血濡养而成阳痿。李海松教授认为瘀血是贯穿阳痿发生、发展全部过程的病理因素，故在临床中运用活血通络思想治疗阳痿可取得较好疗效[13]。临床见阳痿瘀血症状多表现为阳举微弱，甚或无勃起，兼有少腹部及会阴区刺痛、睾丸坠胀，面色晦暗，舌质紫黯或有瘀，脉涩不畅。

2.3 脉弦按之减是肝阳虚的主要脉象表现

肝阳虚之脉，多表现为弦按之减。国医大师李士懋教授认为弦为阳中之阴脉，为血脉拘急，欠冲和舒达之象。经脉的充盛调匀，赖于五脏阴阳之调和、水谷精微之营养。当阳虚不足时，血脉失于温阳而拘急，致成弦象[14]。仲景称“弦则为减”，“减”表明脉象不及，因阳气虚弱、经脉失柔所致。“弦多胃少曰肝病”，弦为肝之脉，无力为虚证，故肝阳虚惫的脉象可表现为弦而无力。此外肝阳虚脉象亦有左右之区别，从脉力来看，通常左脉更为弦细无力，《医学衷中参西录》亦载：“诊其左关太弱，知系肝阳不振。”[15]加之肝阳虚日久易致瘀血形成，故亦常见弦涩脉。

2.4 情志抑郁为肝阳虚的突出心理状态

肝主疏泄，人的精神情志活动亦与肝联系紧密。阴阳调和，肝气调畅，则心旷神怡；反之肝失疏泄，邪阻气机不畅，情绪自然随之变化。除此之外，肝阳虚则舒启、敷和之性缺失，也会产生肝气郁滞。正如《太平圣惠方》所写：“肝虚则生寒，寒则苦胁下坚……悒悒情不乐，如人将捕之。”[16]肝阳虚阳痿患者，临床常见焦虑抑郁等精神症状，盖因“肝为将军之官”，阳气虚则优柔寡断、遇事不决，疲乏无力、精力不济，甚至对性生活产生畏惧心理。

3 乌梅丸是治疗肝阳虚型阳痿的重要方剂

乌梅丸是肝阳虚之主方,基于辨证论治的思路也是治疗肝阳虚型阳痿的重要方剂。厥阴病的实质为肝阳虚，形成寒热错杂之证，因此治疗要在温补肝阳的同时平调寒热，权衡阴阳。乌梅丸出自《伤寒论》，清代以前的医家对乌梅丸主治认识大多围绕“蛔厥”和“久利”。柯琴[17]率先分析其证治规律，认为“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂”，回顾乌梅丸之原文，338条提出：“今病者静，而复时烦者，此为脏寒……蛔厥者，乌梅丸主之。”虽看到蛔厥表现为一些热象，但究其前提是因为脏寒，此脏寒归为肝阳虚。正如黄元御所述：“厥阴风木，生于肾水，而胎君火……蛔虫在内，令秉着有时静，而复有时烦也。”严则庵[18]在《伤寒捷诀》中亦认为：“脏寒自当吐蛔，与乌梅温脏安蛔。”由此，乌梅丸突出了厥阴病主要病机，可作为治疗肝阳虚的主方。此外，《金匮要略浅注·脏腑经络先后病脉证》述：“突出乌梅丸一句，取厥阴全体之治。”蒲辅周、郑钦安等在表述中也认同此观点，即乌梅丸具备了治疗厥阴病一切症状的药力。近现代诸多医家如彭子益、顾植山等继承了该观点[19-20]。国医大师李士懋提出乌梅丸应用不应拘于蛔厥一证，凡肝阳不足者皆可化裁用之[21]。严石林教授亦认为乌梅丸切合肝阳虚为主兼有寒热错杂的复杂病机[22]。

乌梅丸证有肝阳虚之象，乌梅丸方有治肝阳虚之法。国医大师李士懋教授认为对于肝阳不足所导致的阳痿，法宜温肝阳充筋，临床多运用乌梅丸加减治疗[23]。金保方教授[4]亦运用乌梅丸加减治疗难治性勃起功能障碍，取乌梅丸补益厥阴、恢复肝阳升发之意。周莎等[24]治疗阳痿型男性更年期综合征，患者多未查得阴茎器质性病变，仅表现出寒热错杂之征，临床运用乌梅丸收效较好。

从方解来看乌梅味酸主入肝经，肝主筋，筋受津血滋濡则机关利，如《名医别录》上载：“梅实，无毒，止下痢……利筋脉。”乌梅以酸味“补本脏之体，顺曲直之性也”，彭子益言：“肝阳虚者宜服乌梅。”肝以血为体，肝阳虚更应在温肝用时注意补肝体，以当归养肝血，则肝阳有所依附，二者相反相成，符合肝的生理特点；细辛，《神农本草经》中言其能“百筋拘挛，利九窍”，辛能补肝阳，能润燥，《丹溪手镜》言细辛可“温脏散寒”，蒲辅周先生认为内有久寒者非辛温甘缓之品所能兼治，常用细辛直达厥阴之脏[25]，正合乌梅丸之方证。桂枝可温通肝脉，刘渡舟在《肝病证治概要》中指出肝阳不足之证可重用桂枝以温肝益气[26]，乌梅丸中搭配细辛，交通内外，沟通上下气机，通行全身阳气。桂枝亦可治气上冲，正合阳痿患者由于相火内郁而产生的上冲之象，如眠差多梦、梦时性交、劳累后出现遗精等。配伍附子、干姜以温通肝脉，正合《本草纲目》所述“干姜，能去恶养新，有阴生阳长之意”；川椒，《日华子本草》称其“破癥结，开胃……壮阳，疗阴汗，暖腰膝”，亦可治疗阳痿。人参补益肝气；黄连入足厥阴肝经，善治肝火；黄柏性属阴中微阳，善降三焦之火，尤专肝肾，为厥阴之引经药。二者祛除虚火，与五味温补肝阳，益肝之用的温药共同组成寒热同调方剂。方中有温有寒，有辛有酸，有甘有苦，其中温补之药的剂量五味多于泄热的药物两味，可以帮助肝阳发挥功用。而以饭蒸、蜜丸修合的制法，蒸之米下，资其谷气，加蜜为丸，丸者缓也，缓以治其本，亦间接佐证乌梅丸所主病证更偏于虚寒。乌梅丸以众多辛热之品，共扶肝阳，使肝得以升发舒启，阳事自然得兴。

4 基于相关症状表现，乌梅丸在肝阳虚型阳痿的用药特色多有讲究

4.1 乌梅丸治疗肝阳虚阳痿的用法用量

乌梅丸强肝助阳、通调寒热，治疗阳痿常规用量如下：乌梅15 g、细辛6 g、桂枝9 g、黄连6 g、黄柏9 g、当归6 g、附子9 g、干姜15 g、花椒6 g、人参9 g。临床施治应在遵从仲景原方用量的基础上，根据阴阳虚实及寒热轻重，调整酸苦辛甘四味比重，并配合临床症状的差异来加减用药。乌梅为君药，顺应厥阴风木升发之气，用量宜大，一则乌梅入肝经伏其所主，二则乌梅“得春生之上达”助益肝阳，临床多以15 g为起始用量，阳痿肝体不用明显者可加至50 g，往往效果较好。患者寒偏盛者，如脉弦偏紧，需加大辛药之温性，可加附子至15 g、蜀椒9 g，以温阳散寒；热象重者，如脉弦兼数，可加黄连至9 g、黄柏12 g，泻火除热；偏于脾虚者，如脉濡舌胖大，应加大人参用量至12 g。如患者出现口舌发麻之症，可将蜀椒减量或去掉。尤应注意细辛用量不应低于6 g，寒盛者细辛用量应大于黄连用量，热多者黄连用量需多于细辛。

4.2 乌梅丸治疗阳痿临证加减

临证根据兼夹症状的不同，以乌梅丸为主方加减治疗肝阳虚之阳痿。若患者兼有瘀血，阴茎、睾丸或会阴等区域刺痛者，可在乌梅丸方药中增加活血化瘀之品。如患者热象较重，以口干口苦、眼干咽干、虚烦多梦、耳鸣以及手足、上半身汗出为主要表现者，治疗应着重清热化瘀滋阴，在运用乌梅丸的基础上加入少量大黄以泄热，虫药蟅虫、水蛭等荡涤瘀血；若患者阴茎及龟头怕冷，脘腹冷痛、小便色白频数、大便溏薄等寒象明显者，应在乌梅丸基础上配伍温阳活血药味，如当归、川芎、白芍等开郁补血柔肝；若寒热表现不明显者可运用桂枝茯苓丸以通络除瘀。合并水饮的患者，多伴有排尿不畅、夜尿增多症状，应利水以通阳，可用桂枝、白术、泽泻、茯苓等药物解表健脾、水行气化，水去则阳易生。兼有气虚者常伴有食欲差、阴囊下坠、大便溏稀等不适，可加人参、茯苓、白术、炙甘草等补中益气以助通阳，厥阴之气足则全身之气畅；兼有血虚者，可见颜面色淡、手足不温或伴有血精者则应养血活血、调理冲任，可应用川芎、当归、阿胶、艾叶等通补兼施。

5 病案举隅

患者，男，45岁，已婚，2020年10月8日初诊。主诉：勃起功能障碍1年余。现病史：勃起不坚，性功能评分量表评分10分，尿频，夜尿2～3次/晚，上半身自觉发热，头部及后背易汗出，小腿怕冷，晨起易口苦，眠差梦多。舌淡黯，脉弦细。中医诊断：阳痿，寒热错杂证。西医诊断：勃起功能障碍。处方：乌梅15 g、细辛10 g、桂枝12 g、黄连6 g、黄柏10 g、当归15 g、人参15 g、附子15 g、花椒15 g、干姜15 g、麦冬15 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。配方颗粒7剂，日1剂，分3次服。二诊：患者诉服药后出汗较前缓解，已无口苦，自觉晨勃硬度可，仍有腿冷眠差，眼部干涩，舌淡黯，脉浮细涩。一诊方乌梅用量加至25 g、桂枝用量至15 g，加白芍15 g、丹参10 g、苍术24 g。三诊：患者自诉同房勃起功能好转，小腿怕冷、尿频症状等缓解，夜间头汗仍较多，舌淡黯，右脉浮弦，左脉沉细涩。继续加大桂枝用量至18 g、麦冬至20 g，加用生地10 g，化瘀清热滋阴，巩固治疗半月余。后随访2月，症状基本消失，夫妻性生活和谐。

按 患者以阳痿为主症，长期劳累、生活调摄失宜导致肝阳受到戕伐，形成肝阳虚证，加之情志不舒，郁结日久化热逐渐表现为寒热错杂。肝阳亏虚无力柔固津液，导致津不上承之上部虚热证。如上半身自觉发热、头部及后背易汗出均为上热外迫之象，口苦梦多为郁热逆上。郁热外不得透发，内无从疏解，遂走于上部诸窍。阳痿、夜尿频多，小腿冷为肝阳虚、虚寒偏下。乌梅丸酸苦辛甘并用，一方面温养肝脏之虚寒，另一方面清上部之浮热，再加上滋养阴液作用，诸药合用则肝阳通畅、阳痿可起。二诊患者诉出汗症状减轻，表明厥阴之症逐渐缓解，口苦消失，疾病向愈，加大乌梅用量以滋养肝脉；考虑患者脉浮，加大桂枝用量，并加用活血化瘀药物。三诊患者各症状均有所好转，左脉主阴，其脉沉细涩表明肝阳仍有不足，故继续提高桂枝用量；考虑瘀血所致虚热不易速去，故加入生地继续化瘀清热养阴，症状得以缓解，可见乌梅丸治疗肝阳虚所致阳痿疗效确切。