心理痛苦评估工具的研究进展

杜叶会，裴菊红，颜辉，南锐伶，2，钱晓玲，豆欣蔓，4

根据疼痛病因学，疼痛可以分为躯体痛苦和心理痛苦，但由于疼痛本质上是一种心理体验，心理痛苦和躯体痛苦之间的边界往往难以界定，心理痛苦尚未得到足够的重视[1-2]。然而，心理痛苦真实存在，甚至心理痛苦被认为是比躯体疼痛更糟糕的经历。既往研究表明，心理痛苦作为影响自杀意念的中间变量，与自杀行为及多种精神痛苦程度密切相关[3]，当心理痛苦达到无法忍受的严重程度时，个体可能会采取自杀行为来逃避痛苦[4]；此外，心理痛苦长期存在将可能严重影响患者的治疗效果[5]。因此，Fava等[6]提出，明确心理痛苦的诊断特征并对其进行有效评估在心理药理学和心理治疗的干预研究中具有重要临床意义。近年来，心理痛苦评估得到越来越多的关注，国外已开发了较多的评估工具用于心理痛苦测量，但由于心理痛苦术语定义尚不明确，暂无可推荐的普适性心理痛苦评估工具[7]，且我国临床实践中心理痛苦评估开展较少。本文对心理痛苦概念及评估工具的研究进展进行综述，旨在提高我国医护人员对心理痛苦的认识，并为选择合适的心理痛苦评估工具提供参考。

1 心理痛苦概述

目前尚缺乏对心理痛苦统一的操作性定义，心理痛苦、精神痛苦、情绪痛苦、空虚等术语被用来指代同一种心理体验[2]。多位学者就心理痛苦概念提出了自己的观点，Orbach等[8]认为，心理痛苦是人们在经历惨痛损失后对心爱事物的渴望和哀悼。失去的经历或者疾病是造成心理痛苦的主要因素，持续经历心理痛苦可能对保持个体的完整性和社会统一性产生破坏倾向[9]。而Baumeister[10]认为，心理痛苦是由于失败或现实自我与理想自我之间差距不断扩大产生的自我意识不足，是一种自我厌恶的状态。1993年，Shneidman[11]将心理痛苦定义为一种强烈、急性的伴随着内疚、痛苦、恐惧、恐慌、焦虑、孤独和无助感的心理状态。Bolger[12]则提出，心理痛苦是个体对自己在情感痛苦体验中角色的自我意识，其基本特征是自我的丧失或不完整感。Meerwijk等[7]基于不同视角下心理痛苦概念的共同特征，将心理痛苦定义为由于未实现目标、失去重要事物或由于极度的内疚羞耻而产生的一种源自对自我无能或缺陷的负面评价，表现为持久的不愉快体验。

2 心理痛苦评估工具

2.1多维情感和疼痛调查量表(Multidimensional Affect and Pain Survey，MAPS) 由Clark等[13]开发，用于评估疼痛的躯体层面和情感层面。该量表包括躯体疼痛维度(17个二级指标，57个描述躯体疼痛感觉的条目)、情绪痛苦维度(8个二级指标，26个描述心理痛苦的条目)和幸福感维度(5个二级指标，18个关于痛苦积极影响的条目)3个维度共101个条目，采用6级评分法计分，从“一点也不”到“非常”赋0～5分，各维度分别累计求和，分数越高，表示躯体疼痛感、心理痛苦感和幸福感越强。Knotkova等[14]于2006年对癌症患者的疼痛评估结果显示，MAPS具有良好的并行结构，可有效区分患者不同维度疼痛水平，从而为患者诊疗措施的制订提供参考。Huber等[15]运用MAPS对慢性肌肉骨骼疼痛患者进行评估，并根据MAPS得分对视觉模拟量表(VAS)和数值评定量表(NRS)测量结果进行预测，研究结果显示，MAPS各个维度均可预测NRS疼痛评分，且情绪痛苦维度对疼痛评分的影响大于其他维度，而患者在对单维度疼痛量表做出反应时，倾向于将疼痛体验的感官和情感维度混合对待，这与Clark等[16]对术后疼痛患者的研究结果类似，证明单维度疼痛评定无法为更好的治疗提供足够信息。该量表的优点是从多个维度对患者的疼痛体验进行评估，评估结果更加详尽可靠，可为后期诊疗的开展提供充足的信息。但该量表条目繁多，不适合临床常规使用，在其他人群中的可推广性也有待进一步验证。

2.2三维心理痛苦量表(Three-dimensional Psychological Pain Scale，TDPPS) 由Li等[17]于2014年开发，包括疼痛唤醒、疼痛感觉和疼痛回避3个分量表17个条目。疼痛唤醒包括5个条目，测量过去创伤经历的记忆疼痛；疼痛感受包含9个条目，用以测量主观感受和身体症状；疼痛回避3个条目，对以自杀作为逃离心理痛苦手段意念的强度进行测量。条目按Likert 5级评分法，“一点也不”到“非常”分别赋1～5分，其中疼痛回避分量表得分与自杀意念呈正相关，可有效预测个体的自杀动机。该量表的Cronbach′s α系数为0.80～0.91，内部一致性良好，已被证明可用于大学生、抑郁患者和健康人群心理痛苦的测量[18]。该量表的优点是易于临床应用，在测量心理痛苦和预测自杀行为敏感性等方面的效能高于其他工具。但由于目前研究样本比较局限，研究结果是否能推广到其他非情感性精神障碍患者中需进一步验证。

2.3心理痛苦量表(Psychache Scale，PAS) 由Holden等[19]于2001年研发，关注受试者当前或一段时间内的心理痛苦。该量表由13个条目组成，采用Likert 5级计分法，其中9个条目描述疼痛频率，评分从1分(从不)到5分(总是)；4个条目反映疼痛强度，评分从1分(非常不同意)到5分(非常同意)。总分13～65分，得分越高，代表心理痛苦越严重。该量表Cronbach′s α系数为0.92，信度良好。杨丽等[20]在2017年对PAS进行了汉化，选取453名大学生开展心理学测量，结果显示，中文版PAS的Cronbach′s α系数为0.90，提示该量表适合我国大学生群体心理痛苦程度评估。PAS的优点是量表条目简单，耗时短，可接受性强，应用广泛，已被翻译成多种语言；但该量表的编制是以非临床成年人或大学生为样本，限制了其在精神病患者、出现自杀行为和不同社会人口学人群中应用的效果。

2.4Mee-Bunney心理疼痛评估量表(Mee-Bunney Psychological Pain Assessment Scale，MBPPAS) 由Mee等[21]于2010年发布的包含10个条目的自评量表，旨在对受试者此刻及过去3个月内心理痛苦的强度、频率、耐受性以及是否有自杀风险等进行评估。采用Likert 5级评分法(1～5分)，总分10～50分，得分越高，心理痛苦程度越严重，自杀风险越高。对抑郁发作患者和非精神病患者进行的信效度检验结果显示，抑郁发作组Cronbach′s α系数0.827，非精神病对照组Cronbach′s α系数0.941，信效度良好，可作为评估心理痛苦的可靠工具。该量表条目简单，内容丰富，耗时短且易于实施，可为临床工作人员提供有效、快速(5 min)的心理痛苦评估工具，在帮助识别有自杀行为风险的抑郁症个体方面发挥重要作用。但该量表目前只有英语版本和土耳其版本[22]，尚无中文版本，在我国的适用性和有效性有待研究。

2.5Orbach-Mikulincer精神痛苦量表(Orbach & Mikulincer Mental Pain Scale，OMMPS) 由Orbach等[23]于2003年研发，用于评估当前和过去出现过最严重的精神痛苦。该量表共44个条目，由9个子量表组成，分别测量不可逆性、失去控制、自恋创伤、情感泛滥、冻结、自我疏离、困惑、空虚和社交距离。按照Likert 5分制评分，“非常不同意”至“非常同意”计1～5分，分数越高表示经历的痛苦水平越高。OMMPS量表内部一致性较好，Cronbach′s α系数为0.95，已被广泛用于青少年到成人抑郁、自杀或自伤精神状态下的精神痛苦研究。Levi等[24]的后续研究显示，9个维度的OMMPS量表Cronbach′s α系数较低，因此作者删除了社交距离维度，将其缩减为8个维度。该量表的优点是其每个分量表的开发都有相关精神痛苦文献的支撑，可以为医务人员和心理工作者提供全面而有效的信息；但问卷条目数量相对较多，各个维度之间的联系薄弱，可能在某种程度上降低参与调查者回复的可靠性[25]。

2.6精神痛苦耐受性量表(Tolerance for Mental Pain Scale，TMPS) 是目前唯一可用于评估精神痛苦耐受性的自评工具，该量表包括20个条目，主要从忍受痛苦的能力、相信应对痛苦的信念、控制痛苦的能力3个方面进行评估[26]。每个条目采用Likert 5级评分法，从“不正确”至“非常正确”计1～5分。每个维度得分是该维度内所有条目评分之和的平均值，分数越高表明对精神痛苦的容忍度越高[26]。TMPS量表每个维度的内部可靠性差别较大，忍受痛苦的能力维度Cronbach′s α系数为0.84、0.91，内部可靠性良好；但其余2个维度Cronbach′s α系数为0.61、0.71，内部可靠性属于不可接受或较低范围[27-28]。因此Meerwijk等[26]在20个条目的TMPS量表基础之上开发了TMPS-10，该版本量表共10个条目，包含管理痛苦和忍受痛苦2个维度，管理痛苦维度的Cronbach′s α系数为0.90，忍受痛苦维度的Cronbach′s α系数为0.84，均表现出良好的内部一致性，具有比原版问卷更好的信效度。TMPS-10版本量表的优点是条目数只有原始量表的一半，操作简单，耗时短，反应负担较低。因此，TMPS-10应用广泛，目前已有意大利[29]、希腊[30]和土耳其[31]等多个版本，均有较高的可信度和可靠性，在精神痛苦相关的自杀研究和临床实践中发挥了重要作用。

2.7其他 除以上较为成熟的心理痛苦评估问卷之外，还有其他未经充分验证和广泛应用的心理痛苦评估工具，主要包括精神痛苦问卷(Mental Pain Questionnaire，MPQ)和心理痛苦量表(Psychological Pain Assessment Scale，PPAS)等。MPQ由Fava[32]于2016年研发，共10个条目，回答“是”计1分、“否”计0分，总分0～10分，分数越高表明精神痛苦的程度越高。该问卷Cronbach′s α系数为0.77，信效度均在可接受范围内，但目前仅在偏头痛患者中进行了验证，且尚无中文版本。PPAS由Shneidman[33]研发，通过提供图片来量化受试者的心理痛苦，旨在解释高度的精神痛苦和自杀行为之间的关系。该量表的优点是以图片、文字等多种形式对心理痛苦进行动态详细的描述，评估全面而深刻；缺点是PPAS在内容和结构上都受到主题统觉测试的影响，包含了书面文章成分，需要训练有素的操作者来管理测试和解释结果。

3 心理痛苦评估工具对实践的指导意义

Frumkin等[34]研究发现，心理痛苦可能是慢性疼痛综合征的一部分，且与躯体疼痛的严重程度相关，在群体水平上，心理痛苦与慢性疼痛患者的负性情绪以及疼痛灾难化倾向呈显著正相关。考虑到躯体疼痛和心理痛苦在神经生物学上的变化有所重叠[35]，提示缓解心理痛苦的干预(如心理治疗)也可能对减少躯体疼痛有效，疼痛定义的更新也提示多维度疼痛评估工具可更准确全面地对疼痛进行评估[36]。因此，对患者心理痛苦的评估可能有助于提高疼痛的干预和管理效果。此外，心理痛苦是自杀风险评估中一个潜在的十分重要但相对缺乏研究的概念。有研究显示，个体心理痛苦水平与自杀倾向线性相关[37]。因此，心理痛苦评估工具的合理使用可能在自杀预防和干预方面有特别作用，并有可能成为其他心理健康状况的替代评估工具[7]。目前，国外评估心理痛苦的工具相对较多，除精神痛苦耐受性量表(TMPS)外，其他工具主要对心理痛苦强度进行评估，与心理痛苦强度不同，心理痛苦耐受性与受试者自杀风险呈负性相关，即受试者对心理痛苦的耐受性越低意味着其自杀风险越高[29]。因此，对个体心理痛苦强度和耐受性详细而又准确的评估至关重要，其不仅有益于早期发现和预防受试者的自杀意念，而且有助于临床患者躯体疼痛管理，临床医护人员和心理工作者应提高对心理痛苦的认识，更加合理地使用心理痛苦评估工具，有效发挥其对实践的指导意义。

4 心理痛苦评估工具应用中存在的问题

由于心理痛苦评估尚未被纳入精神病学评估体系中，缺乏规范统一的测量标准，心理痛苦评估工具的选择和应用存在较多隐患。首先，以上关于心理痛苦的评估工具部分基于大学生等健康人群研发，虽然在健康人群中的心理学测量显示信效度良好，但在临床患者中的应用效果证据不足，未来研究应在经历了长期心理健康问题的人以及慢性疼痛患者等群体中展开应用[38]。其次，由于临床医护人员和心理工作者对心理痛苦的认识不足，心理痛苦相关研究比较缺乏，多个工具仅在某一地区使用，其可推广性有限，部分工具虽然被翻译成不同版本，但不同地区研究者在使用工具时发现其信效度较低，可能不适用于当地人群，需要进一步调整才能在实践中使用[31]。而且现有工具中缺乏特异性评估工具，精神异常患者和躯体疼痛患者的心理痛苦采用相同工具进行评估，可能存在评估项目不全和评估条目冗余等情况[39]。此外，由于心理痛苦是一个心理学概念，部分工具对评估者水平要求较高，非心理学专业工作者由于个人能力不足可能容易将心理痛苦与其他类似概念相混淆，以致评估结果可信度和准确性受影响，并对后续的预防和治疗造成干扰[33]。由此可见，现存心理痛苦评估工具的效能可能受不同地区、人群和条件的影响，建议后续研究和临床实践根据研究目的、受试对象以及研究者自身能力等选择最适宜工具。

5 小结

目前，国外针对心理痛苦评估的研究相对较多，而我国可用于心理痛苦评估的工具较少，现有工具也只在大学生中进行了信效度检验，评估临床患者心理痛苦的有效性有待进一步验证。考虑到心理痛苦对人们产生的消极影响，有必要提高我国学者及临床工作者对心理痛苦的认识，对国外应用广泛且信效度较好的评估工具进行本土化，了解分析我国不同人群的心理痛苦现状，从而在此基础之上研发适合我国的心理痛苦强度及耐受性评估工具，为减轻患者及正常人群的心理痛苦，有效管理其疼痛症状、提高其心理健康水平提供参考。