北京市16区患者基层医疗卫生机构就诊情况及影响因素研究

郭然，胡琳琳，刘美岑，王焕倩，陈新月，钱捷，刘远立

分级诊疗制度是我国医疗卫生体制改革的重大举措，而将患者首诊下沉至基层医疗卫生机构作为分级诊疗制度的基础，对提高医疗体系效率、缓解大医院的就医压力、提高患者的满意度和获得感、实现人人享有基本医疗卫生服务有着十分重要的作用。2016年，习近平总书记在全国卫生健康大会上明确提出“以基层为重点”的卫生与健康工作方针，提高基层医疗卫生服务，将患者下沉至基层是新时期卫生工作的重点要求。以往文献围绕各地区就医机构选择及其影响因素展开，涉及社会人口学因素、医疗服务可及性（地理可及、价格可及等）和便捷性、基层医疗服务质量及政策知晓度等方面[1-6]。本研究主要通过对北京市区级医院就诊患者的就医意愿进行调查，从社会人口学因素、健康状况及政策的实施和知晓情况等方面分析影响其就医意愿的因素，以便今后更有针对性地将患者引流至基层，为实现分级诊疗打好基础。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据来源于“北京市2018年度各区医改第三方调查评估”，即2019年5月在北京16个区的48家区属二、三级医院中开展调查，通过专家座谈会形式，综合考虑各区区级医院代表性和患者数量，在每个区选取1家综合医院、1家中医医院及1家妇幼医院，并将调查样本中符合北京市常住人口、具有独立作答能力的患者本人及非急诊、儿科的患者纳入本研究。

1.2 调查方法 使用北京协和医学院公共卫生学院自行设计的调查问卷，由来自北京各医学院校在校学生经过课题组统一培训后开展调查；问卷设置在“问卷星”在线调查系统内，由被调查者本人或调查员辅助录入。调查时在医院的门诊及住院患者中进行抽样，门诊患者采用方便抽样的方式，由调查员携带纸质问卷及网页版问卷二维码链接，在门诊大厅、候诊处及取药等待处拦截同意接受调查的人并开展问卷调查；住院部分经由调查员在每家医院住院主要科室护士站获取患者就诊信息，采用与门诊相同的方式开展调查。调查问卷内容包括基本信息部分、健康状况、政策知晓实施情况及就医选择（见表1）。

表1 问卷相关题目设置及赋值标准Table 1 Setting and mark assignment criteria for items in the survey questionnaire

1.3 统计学方法 采用Excel 2016建立数据库并进行数据清理，采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic逐步回归分析研究对象就医机构选择的影响因素（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 共有3 732例调查对象纳入本研究，其中男1 153例（30.89%），女2 579例（69.11%）；年龄＜65岁2 897例（77.63%），≥65岁835例（22.37%）；北京户籍2 889例（77.41%），非北京户籍常住人口843例（22.59%）；就医场所为城区1 366例（36.60%），郊区2 366例（63.40%）；文化程度本科及以上1 744例（46.73%），高中及以下1 988例（53.27%）；有社会医疗保险者3 450例（92.44%），没有社会医疗保险者282例（7.56%）；家庭月收入＜10 000元者2 728例（73.10%），≥10 000元者1 004例（26.90%）。

2.2 调查对象健康状况和医改相关政策知晓实施情况3 732例调查对象中，739例（19.80%）认为自己健康情况优于同龄人，2 233例（59.83%）认为与同龄人一样，760例（20.37%）认为自己健康情况差于同龄人；1 541例（41.29%）患有慢性病；1 509例（40.43%）知道北京开展家庭医生制度，464例（12.43%）签约家庭医生，1 641例（43.97%）知道北京开展分级诊疗制度。

2.3 不同特征调查对象就医机构选择情况比较 3 732例调查对象中，1 349例（36.15%）“平常有小毛病会在基层医疗卫生机构就诊”；2 383例（63.85%）会选择其他的方式，其中，1 370例（36.71%）患者会直接前往区级及以上的医院就诊，1 013例（27.14%）患者会选择去药店买药、上网查询等方式自行解决。单因素分析结果显示，不同年龄、户籍、文化程度、社会医疗保险情况、家庭月收入、健康自评情况、慢性病数量、家庭医生制度知晓情况、家庭医生签约情况及分级诊疗制度知晓情况研究对象就诊机构选择情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、就医场所研究对象就诊机构选择情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.4 研究对象就医机构选择影响因素的多因素Logistic逐步回归分析 以“小毛病是否会在基层医疗卫生机构就诊”为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的10个因素纳入多因素Logistic逐步回归模型中，变量赋值见表1。结果显示户籍、年龄、文化程度、社会医疗保险情况、家庭月收入、健康自评情况、慢性病数量、家庭医生制度知晓情况、家庭医生签约情况及分级诊疗制度知晓情况是调查对象就诊机构选择的影响因素（P＜0.05，见表 3）。

在基本信息方面，北京户籍的患者较非北京户籍常住人口更倾向于选择基层就诊（OR=1.384）；≥65岁老龄患者较＜65岁患者更倾向选择基层就诊（OR=1.605）；高中及以下学历患者较本科及以上学历患者更倾向于选择基层就诊（OR=1.575）；有社会医疗保险（包括公费医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险）的患者较无社会医疗保险患者更倾向于选择基层就诊（OR=1.650）；家庭月收入＜10 000元者较家庭月收入≥10 000元患者更倾向选择基层就诊（OR=1.281）。

在健康状况方面，健康自评与同龄人一样较健康自评优于同龄人者更倾向于选择基层就诊（OR=1.250）；患有≥1种慢性病者较未患慢性病者更倾向选择基层就诊（OR=1.192）。

表2 不同特征调查对象就医机构选择情况比较〔n（%）〕Table 2 Choice of medical institutions for treating minor illness among respondents by demographic factors

政策知晓及实施方面，知道家庭医生制度、分级诊疗制度的患者较不知道者更倾向于选择基层就诊（OR=1.318、1.181），签约家庭医生的患者较未签约家庭医生的患者更倾向于选择基层就诊（OR=2.630）。

表3 研究对象就医机构选择影响因素的多因素Logistic逐步回归分析Table 3 Stepwise，multivariate logistic regression analysis of the influencing factors of the choice of medical institutions among respondents

3 讨论

3.1 提高医疗保障，加强健康宣教，提高无社会医疗保险、非北京户籍和年轻居民的及时就医意识和对基层医疗卫生服务的利用 本研究显示，年轻人、非北京户籍常住人口和无社会医疗保险的群体对基层医疗卫生机构的利用情况较差，对数据进一步分析发现，这三类群体在生小病时更偏向自行解决而非前往医疗机构就医。但小病不治，大病难医，很多疾病的隐匿期长，初期表现没有特异症状，很容易被忽视而造成病情的延误。有研究显示，很多癌症的就医延误率接近50%甚至更高[7-8]。疾病的延误治疗会增大个人和社会的疾病负担，同时也会加大患者本人的生理和心理痛苦，据推测，年轻人因为身体素质普遍较好，且平时工作压力大、空闲时间少，在生小病时往往会选择“自己吃点药”或“硬扛”的方式，往往对自身的健康问题比较忽视。因此针对这一人群，应加强对其健康教育，提高其健康素养，帮助其建立及时就医的意识[9-10]，同时适当宣传基层医疗卫生机构的特色科室及等候时间短、就诊流程相对简单的优点，将年轻人的“小病”锁定在基层。无社会医疗保险和非北京户籍人口对基层服务的利用意愿较低，可能与缺乏支付能力、医保难以异地结算或对基层医疗卫生机构不了解有关。对数据进一步分析发现，无社会医疗保险群体和非北京户籍群体重合率较高（非北京户籍人口仅占总调查人数的23%，但覆盖了57%的无社会医疗保险群体，19%的非北京户籍人口都无社会医疗保险覆盖）。因此针对非北京户籍和无社会医疗保险的人群，应扩大医保覆盖面或提高医保的流动性，扩大基本医疗和基本公共卫生服务范围，提高基层服务对于非北京户籍人口和无医保人群的可及性。

3.2 提高基层医疗卫生服务质量，改善就诊环境，吸引高学历、高收入人群到基层就医 本研究显示，学历本科及以上的患者和家庭月收入≥10 000元的群体对基层医疗卫生机构的利用意愿较低，在生小病时更偏向于选择区级及以上的医院进行就诊。根据以往研究，其可能原因是基层医疗卫生机构的医疗技术水平、服务质量和就诊环境相对较差[3，6]。高学历、高收入人群对于医务人员技术水平、医疗设备的先进程度及诊疗过程的整体体验相较一般人群更为关注，而目前社区卫生服务整体医疗水平相对较低、医务人员技术水平和服务态度有待提高、药物和医疗设备的配备不够完全等问题都制约了高学历、高收入人群选择基层就诊[1，11]。因此，应加强对医务人员的技术培训，提高医疗设施设备水平，充分发挥医联体中三级公立医院牵头引领的作用，鼓励大医院的专家下沉至基层出诊或指导，带动基层医疗技术水平；加强流程管理，开通预约诊疗服务，改善门诊大厅、就诊室及病房环境，提高患者就医体验。

3.3 加大分级诊疗制度的宣传力度，提高群众知晓度本研究发现，知晓分级诊疗制度的患者较不知晓的患者在就诊时更偏向于选择基层医疗卫生机构，但目前分级诊疗制度的知晓率却不足50%。北京自2013年印发《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见（京卫医字〔2013〕182号）》，着手全面推进分级诊疗建设；2017年印发《北京市进一步加强和完善医联体建设工作方案》（京卫医〔2017〕122号），继续完善分级诊疗布局；2018年全市已建成58个综合医联体，二十余个专科医联体，分级诊疗服务体系已经初现雏形[12]。但群众对分级诊疗制度的知晓水平仍然不高，对其体系建设和服务模式更为不清楚。因此，今后在分级诊疗建设过程中，应加强对居民的政策宣传力度，主要从患者获利的角度，采用多种有效途径，用百姓看得懂、听得进的方式进行媒体宣传，提高政策的知晓度并加强患者对政策的理解能力；同时广泛宣传疾病防治知识，培养患者“有病及时就医，小病在基层”的科学就医观念，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。

3.4 继续扩大家庭医生签约覆盖率，做实签约服务内容 本研究显示，家庭医生制度的知晓和签约情况对患者选择基层医疗卫生机构就诊有明显影响，家庭医生签约的患者选择基层就医的概率是未签约患者的2.63倍。家庭医生签约服务作为实现分级诊疗最重要的工作之一，对控制医疗费用不合理增长、提高居民健康水平有十分重要的作用[13]。但就本调查结果显示，目前家庭医生制度的知晓率和签约率还相对较低，仅有40.43%的患者听说过家庭医生制度，12.43%的患者签约了家庭医生，非重点人群的家庭医生签约仍有较大的提升空间。家庭医生制度宣传力度不足、签约服务质量参差不齐、优秀的全科医生队伍亟待壮大、收付费和补偿机制尚未建立、考核激励机制不到位等问题都为家庭医生签约服务的开展带来了一定的阻碍[14-15]。因此，应加强家庭医生签约的宣传力度，扩大家庭医生签约覆盖率，在覆盖重点人群的基础上逐渐向非重点人群延伸，提高服务内容的个性化、多样化，做实签约服务内容，这些都有助于提高居民基层就医的意愿。

总之，本研究结果显示，是否北京户籍、是否老年、文化水平、家庭月收入、患慢性病数量、健康自评情况、医改政策知晓情况、家庭医生签约等都影响北京市患者对小病首诊的选择。同时本研究也存在一些局限性，因研究重点分析了患者基本信息、健康状况和政策知晓实施情况对患者就医的影响，未涉及基层医疗卫生机构诊疗水平、便捷程度、费用等方面的信息，不能包含影响患者就医选择的全部因素；同时所研究的样本主要是区级医院就诊的患者，其结果并不能代表全体居民。今后的研究可重点就以上方面进一步完善。

作者贡献:郭然负责文章的构思、数据分析与撰写；胡琳琳完善文章框架并对文章进行指导与完善；刘美岑、王焕倩、陈新月、钱捷负责数据收集、清洗与核查工作；刘远立对文章提出修改完善意见。

本文无利益冲突。