Stanford A 型主动脉夹层患者术后急性肾损伤的相关危险因素及护理策略研究进展

苏慧

（邢台市人民医院 心脏外科，河北 邢台 054001）

0 引言

主动脉夹层作为心外科急危重症之一，具有较高的致死率，Stanford A 型（stanford type A aortic dissection, TAAD）属于最为严重的类型，病程进展快，病情更为凶险[1]。手术修复是TAAD 的推荐治疗方法，需在深低温体外循环下进行，同时该手术具有较大创伤性，易于导致患者术后出现多系统并发症，其中急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是其最为常见的并发症[2]，其病理生理涉及多种因素的关联和协同作用，可能的机制包括微血管栓塞、神经激素激活、缺血再灌注损伤、内外源性毒素、氧化应激和炎症反应等[3,4]。然而，目前尚无可用的特效治疗方法，一旦发生将会增加患者术后的病死率和住院费用，导致患者住院时间延长[5]。

因此，寻找并消除能够预测TAAD 患者术后发生AKI 的危险因素，及早实施针对性的治疗护理干预是改善手术预后的重要措施。现进行如下综述。

1 危险因素

1.1 一般情况

高龄被认为是任何手术的高危因素，具有较高的术后并发症发生率和死亡率。高龄TAAD 患者术后肾脏血流动力学受损明显，不仅导致肾小球滤过率及肾血流量降低，而且其肾脏对于扩血管药物反应也减弱，继而了导致术后AKI 的出现[6]。另一项研究指出：女性同样被认为是心脏手术术后发生AKI 的独立危险因素，可能归因于女性较男性具有较低的基础肾小球滤过率[7]。

1.2 慢性疾病及代谢因素

高血压与心脏术后发生AKI 的关系已被多个研究所证实，Pinho 等人研究认为术前血压升高及围手术期血压低于基础血压易导致AKI，脉压差增大是AKI 的重要预测因素[8]。此外，术前较高的肺动脉压与AKI 的发生及总体预后有关[9]。术前肾功能不全是术后AKI 的主要决定因素，特别是慢性肾脏疾病患者。张芸楠等人认为，良好的肌酐清除率可作为术后AKI 的良好预测因素。同样，术前蛋白尿可增加心脏手术术后AKI 的发生风险，而重度蛋白尿患者术后需进行肾脏替代治疗的可能性大大增加[10]。近年研究证明，高尿酸血症是作为CKD 发生、发展的独立危险因素，同样可增加心脏术后AKI 的发生风险，其机制可能由于高尿酸水平可直接诱发肾小管上皮细胞损伤，通过氧化应激和炎性反应而导致血管内皮细胞损伤，进一步加重肾脏低灌注[11]。行心脏手术的患者常常出现糖代谢紊乱，术前血糖控制不佳的患者更易发生手术相关性AKI[12]。

1.3 体外循环

体外循环提供的为非脉动血流, 导致外周血管阻力升高，可引起微循环不良和组织水肿。此外，转机过程中晶体或胶体的循环补充会稀释血液，导致血红蛋白含量降低，使肾髓质不能得到充分供氧，皮髓质灌注失衡加重肾脏缺血，同时血液暴露在体外循环管路中可诱导炎症介质增加，多种细胞炎性因子的实质浸润和激活促使肾脏纤维化[13]。游离血红蛋白可致循环的触珠蛋白降低并通过催化自由基产生而损伤肾脏[14]。体外循环所进行的时间同样是术后AKI 发生的独立危险因素，当体外循环时间大于150min，AKI 和肾小管功能损伤的发生率将高达31%[15]。

1.4 围术期输血

贫血和术中输血是心脏外科术后发生AKI 的独立危险因素。鄢光华等人的观察性研究表明，催化铁具有肾毒素，可导致羟基自由基产生，加剧组织氧化损伤，血制品输入量、催化铁水平及AKI 发生率三者之间存在密切联系[16]。最近有研究者提出，输注储存超过2周的库存红细胞患者术后AKI 具有更高的发生率[17]。

1.5 药物因素

血管活性药有助于稳定血流动力学，改善病人心功能和组织灌注，但由于病人个体差异及医生用药习惯的不同，血管活性药物使用的明显差异可对肾脏有较大影响。研究发现，围术期大剂量血管活性药使用是StanfordA 型主动脉夹层病人术后发生AKI 的独立高危因素，大剂量血管活性药使用多见于术后补液、强心和纠酸等处理后循环维持仍不满意者，如严重出血渗血、心包填塞、心功能不全等，盲目加大血管活性药剂量会影响全身血流重新分布，尤其是去甲肾上腺素，可通过强烈收缩肾血管，继而诱发急性肾缺血性损伤，严重时会导致不可逆的肾实质坏死[18]。此外，常见的肾毒性药物有氨基糖苷类、非甾体类抗炎药，而血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可通过扩张肾传出小动脉继而导致肾损伤，上述药物的使用均与AKI 相关[19]。

1.6 营养状态评估

大手术后的创伤应激反应可以导致蛋白质分解加重、合成减少，引起负氮平衡，从而导致导致血清白蛋白下降。低白蛋白血症可以导致液体流失、血管内压力下降、游离的药物浓度增加继而加重肾毒性反应，可能具有诱发AKI 的潜在危险[20]。一项荟萃分析显示低白蛋白血症是AKI 和AKI 发展后死亡的一个重要的独立预测因子[21]。

1.7 肺功能和机械通气

TAAD 患者术后常由于肺脏功能受损，较长的机械通气时间，可导致低氧血症及呼吸功能衰竭。由于患者身体处于低氧血症状态，极易导致肾脏缺氧而引起肾脏功能损伤，严重者进展为AKI[22]。同时，TAAD 患者术中出血量较大，体外循环期间血液稀释，术后患者更易发生AKI[23]。

2 护理策略

2.1 预见性护理

术后应及时同主管医生针对术中情况进行积极沟通，详尽了解患者病情，结合可能导致术后AKI 的多种危险因素，对患者采取精准评估，事先制定重点观察项目及相应措施，充分利用各种监护手段，严密监测患者生命体征变化，并随时同治疗团队人员沟通反馈。同时应避免使用肾毒性药物，制订个体化的用药方案及剂量[24,25]。

2.2 多参数监测及气道护理

持续24h 血压及中心静脉压监测，根据直接监测结果判断分析血流量、心排量等并予以处理，避免血压过低而加重肾脏等器官灌注不足[26]。在应用血管活性药物时应注意调节药液速度、浓度，针对术前合并糖尿病患者应密切监测并强化血糖调控方案[27]。应格外关注患者的肾功能,连续动态观察尿液变化及血肌酐与尿素氮改变，尿量是检测急性肾损伤的更灵敏的指标，应加强对尿量、颜色、性质的动态观察，同时做好记录。若出现尿量减少和颜色变深时,使用利尿剂,同时静脉滴注碳酸氢钠溶液,碱化尿液,同时应防止钾离子紊乱导致心率失常，给予小剂量的多巴胺,改善肾血流量,减少对患者肾脏的损伤，如尿量逐渐增加，提示肾功能可能在逐步恢复[28]。

对于TAAD 患者手术后应注意加强呼吸道的护理，较长的机械通气时间显著增加了心脏手术后AKI 的发生风险，应在条件允许下尽早拔出气管插管，维护良好的肺脏功能，预防低氧血症的发生。同时对于术前并发肺部炎症等疾患的患者，应充分评估病情，一旦出现肺部并发症应及早干预治疗。

2.3 连续性肾替代治疗时护理

TAAD 患者术后发生严重急性肾损伤，在具备适应症的前提下，应早期果断启动连续性肾替代治疗（CRRT）。CRRT能够有效的维持血流动力学稳定、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡、有效清除炎症介质、控制容量负荷，有利于AKI 改善和肾功能恢复[29]。精心的护理是保证CRRT 达到良好治疗效果的关键[30]。

2.3.1 CRRT 治疗前护理

CRRT 治疗前应首先对患者的一般情况进行初步评估，并及时与患者及家属沟通。取得患者积极配合的同时给予一定安慰和鼓励；用生理盐水将血滤管路及滤器充分预冲洗以保证管路通畅，防止气泡滞留管壁及滤器内，以免影响滤器效果；全程应严密执行无菌操作，避免交叉感染[31]。

23.2 CRRT 治疗过程中护理

术后患者镇静时间较长，极易出现躁动，造成管路脱落、打折等现象，使血流量产生较大波动，对机器正运转产生影响，为防止以上情况发生，CRRT 早期应酌情应用较大剂量镇静剂，减少不必要的体位变动，减轻患者过度氧耗，同时应将管路进行妥善固定，必要时可适当进行约束[31,32]。体外循环血液温度过低，常规使用保温毯给CRRT 患者保温，维持正常体温。治疗过程中应正确掌握抗凝剂用量，在防止血滤器和血液管路凝血的同时防止过度抗凝带来手术创面广泛渗血，观察引流量、大便颜色及伤口渗血情况，并对凝血功能定期监测，并依据这些凝血指标和患者的病情制定相应的抗凝策略[33]。在CRRT 期间.应密切监测关注患者各项参数（包括心率、中心静脉压、动脉压等），详尽做好护理记录，针对较为显著的血流动力学波动应分析可能原因并及时通知医生、及时做出处理。AKI 患者对于容量非常敏感，因此要求严密监测患者的出入量以及超滤量，及时调整补液量和速度以及CRRT 滤过率，避免出现容量不足或超负荷引起血流动力学的波动。此外，AKI 患者易出现电解质的紊乱，同时机械通气时间较长，需严密监测内环境以及氧合情况，定期复查电解质及动脉血气，并当患者合并糖尿病时同时应密切监测血糖变化，并根据结果及时调整透析液中各种成分，避免发生并发症[34]。切实作好CRRT 治疗期间的护理可以帮助患者渡过术后急性肾衰竭，提高患者的生存率[35]。

2.4 营养支持

术后患者可能需要长时间进行机械通气，影响经口进食，且AKI 伤患者大多处于负氮平衡，因此需对营养状态尤为关注，应早期置入胃管，给予鼻饲管或营养泵进行肠内营养支持，并根据患者的营养状况，采取低盐、低脂、优质蛋白、高糖、高维生素等个性化肠内营养支持。待患者神清、脱机后，及时调整为肠外营养支持策略，必要时可经营养专家会诊后制订营养方案，以满足不同患者的需求[36]。同时，补充蛋白质粉摄入和氨基酸静脉摄入可通过增加肾脏血浆流量和相关的肾小球滤过率来改善肾脏预后。

2.5 心理护理

主动脉夹层患者病情危急，手术生死攸关，合并AKI 导致病情加重，给患者的身体和心理带来极大痛苦，易于产生紧张、焦虑等情绪反应。针对患者的不同心理特点，应积极与患者积极主动沟通，通过给予患者一定的情感、生活支持使患者情绪稳定，同时应将治疗过程、设备应用目的向患者阐明，并及时解释各种主要的化验结果，帮助患者了解术中、术后可能出现的问题及预防措施；同时通过向患者列举已治愈病例鼓励患者积极配合治疗，增强患者的对克服时坚的信心，增加治疗依从性[37]。对情绪特别不稳定的患者可酌情增加探视次数，并对探视家属进行培训，使其将积极、健康的心态传递给患者[38]。

3 结论

综上所述，虽然该疾病患者遭受剧烈疼痛并需要紧急手术，相关信息的获得可能并不容易和迅速，但应尽可能地识别上述危险因素，必要时可进一步开发综合评估系统以便更早地识别高危患者，为医生的判断提供有利的信息，在临床护理实践中制定出有效的干预措施，有助于预防患者术后AKI 的发生，改善预后，促进患者快速康复。