BRASH综合征1例

赵学诚 张国强

摘 要：BRASH綜合征是2016年Josh Farkas教授新提出的一项以心动过缓（Bradycardia）、肾功能不全（Renal Failure）、房室结阻滞药物（AV-nodal blockers）作用、休克（Shock）和高钾血症（Hyperkalemia）为特点，并以其首字母为缩写命名的综合征[1]。BRASH综合征可以导致严重的心动过缓和休克，这种心动过缓既不能通过单纯的高钾血症，也不能单纯通过房室结阻滞药物作用来解释，是两者作用的综合结果。现报道1例对初始治疗反应不佳的严重心动过缓和休克患者，最终诊断为BRASH综合征。

关键词：BRASH综合征;高钾血症;房室结阻滞药物

中图分类号：R692  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2021）12-0062-02

1 病例分析

患者老年男性，63岁。主因：少尿1周，一过性意识障碍1天。于2021年10月13日收入我院急诊科抢救室。患者既往史有慢性肾脏病4期，肌酐水平维持在200μmol/L，高血压3级（极高危）和2型糖尿病，平时口服替米沙坦80mg Qd，酒石酸美托洛尔缓释片49.5mg Qd。入院后体格检查：意识淡漠，周身湿冷，双肺底可闻及少量湿罗音，双下肢轻度可凹性水肿。生命体征：HR 25次/min，BP 65/35mmHg，SpO2 100% T，36.5℃。血气分析：pH 7.18，pCO2 36mmHg，pO2 56mmHg，碳酸氢根 13.4mmol/L，K+ 6.5mmol/L，Lac，1.3mmol/L。实验室检查：血糖 10.6mmol/L，肌酐 440μmol/L，eGFR为9.5mL/min/1.73m2。胸部CT提示双侧少量胸腔积液。床旁心电图：窦性停搏、缓慢的交界区逸搏心律、完全性右束支传导阻滞，如图1所示。

床旁超声心动图示：心脏结构大小正常，EF 65%舒张功能不全1级。入院诊断结果：慢性肾功能不全急性加重，代谢性酸中毒，心律失常，心源性休克。因患者心电图高钾血症表现不明显，心动过缓与血钾水平不相符，且患者平时静息状态下心率在70次/分左右，并无心动过缓病史，故进一步完善了心肌标志物、冠脉造影、毒物筛查、甲状腺功能等排查急性心肌梗死、心肌炎、甲状腺功能减退症、药物过量等导致的心动过缓的筛查，均未见明显异常。考虑到患者有与高钾血症不相符的严重的心动过缓，慢性肾功能不全急性加重，长期规律服用房室结阻滞药物史，心源性休克和高钾血症，因此考虑是BRASH综合征的可能性，立即给予葡萄糖酸钙30mL静脉推注，异丙肾上腺素8μg/min静脉泵入，联合多巴胺10mg/kg/min静脉泵入提高心率。并给予5%碳酸氢钠125mL，50%葡萄糖50mL+胰岛素10U静脉推注、呋塞米40mg静脉推注，环硅酸高钠10g tid口服。经上述治疗2h后，血钾水平降至4.4mmol/L，但心率的恢复严重滞后于血钾的恢复时间。经过10h后逐渐停用了异丙肾上腺素和多巴胺，心电图恢复了窦性心律，未见ST-T改变，如图2所示。

随后患者转入留观病房进一步治疗，经过药物调整、容量调整、血压血糖控制后，患者肌酐水平降至256mmol/L，心率恢复至72次/min，症状缓解，6d后顺利出院。

2 讨论

BRASH综合征一般发生在老年、有潜在心血管疾病需要服用β阻滞剂、CCB类药物、缺乏肾脏储备的慢性肾功能不全患者。低血容量（如胃肠炎、发热）是其常见诱因，因此严重心动过缓往往在发生于夏季。其他诱因包括应用血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors，ACEIs）/血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blockers， ARBs）类药物、保钾利尿剂和其他导致肾损伤的原因[2]。BRASH综合征的主要病理生理学机制为高钾血症和房室结阻滞剂的协同作用下导致的窦性心动过缓或窦性停搏。肾功能不全，非选择性β阻滞剂有促进钾离子转移至细胞外从而导致血钾升高，同时房室结阻断药物的代谢减慢，药物蓄积。高钾血症和药物的综合作用导致了严重的心动过缓并发生心动过缓相关的血流动力学异常，发生心源性休克，进一步导致肾脏低灌注，加重肾功能损伤，形成恶性循环，如图3所示[3]。

一般而言，中等程度升高的血钾水平（6.0-6.5mmol/L）可以导致高尖T波，但严重的心动过缓或窦性停搏发生时，血钾水平往往>8mmol/L。而在BRASH综合征中，血钾水平在>5mmol/L即可发生严重的缓慢性心律失常，轻中的高钾血症和与之不相匹配的严重心动过缓是BRASH综合征的特点之一。BRASH综合征的治疗上，也与高级心血管生命支持（Advanced Cardiovascular Life Support， ACLS）不同，该病对阿托品的反应不佳，且没有置入临时起搏器的必要性。主要的治疗措施应包括：降低血钾水平、血管活性药物使用（多巴胺或联合异丙肾上腺素）、容量调整、静脉注射钙剂、碳酸氢钠和透析[4]。通常，心率的恢复要慢于血钾的恢复，但药物治疗效果良好，一般无须置入需临时起搏器，这与我们患者一致。

3 结论

BRASH综合征主要发生在肾功能不全和应用房室结阻滞剂患者，以显著的心动过缓、窦性停搏为特点，是高钾血症和房室结阻滞药物综合作用的结果，不能用单一因素解释。快速降低血钾水平和进行容量调整是治疗的关键，短期使用儿茶酚胺类药物可以提高心率并改善血流动力学效应，阿托品无效。目前临床上心血管疾病合并肾功能不全的病人越来越多，临床医生对肾功能不全合并心血管疾病的患者联合使用ACEI/ARB和β阻滞剂时需要提高警惕，避免BRASH综合征的发生。

参考文献：

〔1〕PulmCrit. BRASH syndrome： bradycardia， renal failure， AV blocker， shock， hyperkalaemia.（2016）： https：//emcrit.org/pulmcrit/brash-syndromebradycardia-renal-failure-av-blocker-shock-hyperkalemia/.

〔2〕Simmons T， Blazar E： Synergistic bradycardia from beta blockers， hyperkalemia， and renal failure. J Emerg Med. 2019， 57：41-44.

〔3〕Sohal S， Ramachandran A. Syndrome of bradycardia， renal failure， atrioventricular nodal blockers， shock， and hyperkalemia （BRASH syndrome）： a new clinical entity. Chest. 2019，156（04）： A74.

〔4〕Golchin A， Zhou M， Khan AH. Bradycardia， Renal Failure， AV-Nodal Blockers， Shock， and Hyperkalemia （BRASH） - A New Clinical Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018，197： A3467.