腹直肌前鞘切开与经皮耻骨上膀胱穿刺造瘘术治疗尿潴留的疗效比较

桑辉

白银市第一人民医院，甘肃 白银730900

由于前列腺增生、神经源性膀胱、尿道断裂、膀胱肿瘤等原因出现急性、慢性尿潴留时常需进行膀胱造瘘术。临床研究发现［1，2］，一些患者需要长期留置尿管，引流尿液，选用经皮耻骨上膀胱穿刺造瘘手术治疗，其术后并发症发生率、带管日常活动、生活等均优于开放性膀胱造瘘术以及经尿道留置尿管导尿术。经皮耻骨上膀胱穿刺造瘘手术操作简单，但若术中准备不充分、操作不当，可致相关并发症的发生等，如耻骨后出血、大血管损伤，重者可出现失血性休克；如果损伤腹膜、肠管、肠系膜等，可致腹膜炎、肠梗阻、肠瘘等［3，4］发生，重者危及生命。本研究比较腹直肌前鞘切开与经皮耻骨上膀胱穿刺造瘘术治疗急慢性尿潴留的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2019年1月我院收治的急性、慢性尿潴留患者48例。给予膀胱穿刺造瘘手术治疗，均为男性，年龄27～85岁。分别行腹直肌前鞘切开经皮耻骨上膀胱穿刺造瘘术24例（切开组）和经皮耻骨上膀胱穿刺造瘘术24例（未切开组）。两组一般资料比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。术前行胸部拍片、心电图检查，化验血常规、凝血4项、感染性疾病等检查，排除凝血严重异常等手术禁忌证，签署知情同意书。本研究经甘肃中医药大学附属第三医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 患者取仰卧位，消毒铺巾，常规局部麻醉，膀胱穿刺造瘘器械，选用一次性膀胱穿刺造瘘套件。切开组：首先确定充盈膀胱的位置，然后取腹正中线耻骨联合上约2cm处为穿刺点，尖刀切开皮肤约1cm，弯钳钝性分离皮下脂肪组织至腹直肌前鞘，尖刀切开腹直肌前鞘约0.5cm，弯钳再次钝性略扩大腹直肌前鞘切口，并钝性分离腹直肌，然后将膀胱造瘘鞘管带穿刺针芯，自穿刺点直接穿过皮下脂肪组织、腹直肌前鞘、腹直肌、膀胱前间隙，至膀胱组织，稍用力有落空感后进入膀胱，退出针芯，造瘘鞘管有尿液流出，自鞘管穿入F16双腔气囊导尿管，接无菌引流尿袋，气囊注水约12mL，退出造瘘鞘管并剪去，回抽调整尿管位置，缝合切口，并固定尿管于皮肤。

未切开组：首先确定充盈膀胱的位置，然后取腹正中线耻骨联合上约2cm处为穿刺点，尖刀切开皮肤约1cm，将膀胱造瘘鞘管带穿刺针芯，自穿刺点垂直皮肤表面，逐层穿过皮下脂肪组织至腹直肌前鞘，有第一次落空感后突破腹直肌前鞘及腹直肌、膀胱前间隙，至膀胱组织有第二次落空感后进入膀胱，退出针芯，造瘘鞘管有尿液流出，自鞘管穿入F16双腔气囊导尿管，接无菌引流尿袋，气囊注水约12mL，退出造瘘鞘管并剪去，回抽调整尿管位置，缝合切口，并固定尿管于皮肤。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、术中疼痛程度；采用视觉模拟评分法（VAS）［5］：0~10级疼痛评价量表，0代表无痛，10代表最剧烈疼痛，由术者对患者评分。观察手术并发症情况，如术后出血、发热、造瘘口感染等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较 切开组较未切开组手术出血量少，疼痛评分低（P＜0.05）。两组手术时间对比无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术效果比较

2.2 两组患者术后并发症对比分析 两组患者术后并发症对比，无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症对比［例（%）］

3 讨论

膀胱造瘘手术是治疗急性、慢性尿潴留，行导尿失败以及膀胱和尿道手术需做暂时性引流尿液的方法［6，7］，虽然该手术简单易学，但如果术前、术中膀胱准备不充分、术中操作不当可出现严重并发症［8］，如穿刺进入腹腔，损伤肠管、肠系膜等，重者出现腹膜炎、腹腔积液等并发症；也可损伤腹腔较大血管，引起大出血，重者致失血性休克危及生命；为了防止相关手术并发症的发生，术前尽可能充盈膀胱，使腹膜上移，将膀胱周围组织向上推离膀胱前壁，为穿刺手术创造条件。患者如有以下情况，则易引起并发症的发生［9］。①腹部、盆腔有手术病史、放疗病史，腹腔脏器有粘连；②患有膀胱结核、膀胱挛缩、小容量膀胱等，膀胱无法充盈者；③前列腺重度增生，膀胱内前列腺突入过多；④因肥胖致腹部脂肪堆积，膀胱充盈后，不能确定膀胱位置的患者。

在膀胱充盈的情况下，行经皮膀胱穿刺造瘘术，以适当力量向膀胱穿刺进针，相对膀胱来说，膀胱压力增加，患者膀胱胀痛明显、情绪紧张，从而不配合手术，延长手术时间，术中出血量增加，相应手术并发症增多，而改善上述困难的方法就是穿刺针快速通过各层组织，刺穿进入膀胱，解除膀胱高压，减轻患者膀胱胀痛。所以术前充分评估腹部情况、膀胱充盈度、腹壁触摸膀胱位置，术中仔细、轻柔操作，充分切开腹直肌前鞘，使穿刺针轻松越过皮下脂肪组织、腹直肌前鞘、腹直肌、膀胱前间隙至膀胱刺穿针进入膀胱；术中同时注意进针力度、方向，尽可能降低患者疼痛，提高膀胱穿刺造瘘术成功率，尽可能降低手术并发症的发生。一些医院选用CT、膀胱镜［10］，而且有些泌尿外科科室配备超声设备，该设备无创、无辐射，并有三维定位系统，在超声引导下［11］进行膀胱穿刺造瘘术，可清楚实时显示膀胱穿刺造瘘针的进针角度、方向、深度以及与膀胱等组织的毗邻关系，显著提高膀胱穿刺造瘘术的成功率，降低并发症的发生。

本研究发现，经腹直肌前鞘切开组较经皮耻骨上组手术出血量少，并且疼痛症状轻。同时通过术后观察发现经腹直肌前鞘切开组并不比经皮耻骨上组的手术并发症多。但本研究纳入样本量较小且样本种类单一，只纳入了男性患者，研究结果还需同行进一步扩大样本量及样本种类进行验证。经皮膀胱穿刺造瘘术中，行腹直肌前鞘切开，穿刺针直接通过切开的前鞘，减轻穿刺过程中膀胱压力，穿刺快速，手术时间缩短，患者痛苦小，容易配合手术，出血量少，并发症减少，该技术操作简单，容易掌握学习，值得推广。