跗骨窦微创小切口与传统L型延长切口治疗闭合性跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折的疗效对比研究

郝连升 穆胜凯 刘士凯 董吉哲

(山东省聊城市中医医院，山东 聊城 252000)

跟骨骨折属于临床上常见的骨折，以青壮年为主，致伤暴力较大，为高能量损伤，约85%-90%为关节内骨折，非手术治疗可能会出现创伤性关节炎、腓骨肌腱撞击、平足畸形、外翻畸形等后遗症，增加距下关节融合几率，导致致残率增加[1]，手术治疗也成为主要治疗方式，甚至治疗的“金标准”[2]，手术目的主要恢复关节面平整、跟骨高度及跟骨宽度，跟骨骨折手术方式很多，传统的L型手术切口一直沿用至今，具有不可替代作用，手术视野暴露清楚，有利于关节面、骨折复位，还可以保护腓肠神经，虽然手术技术不断成熟，但是并发症一直较多，如感染、皮瓣坏死、骨髓炎等[3]。跟骨所处位置特殊，皮肤弹性差，处于末端，伤后肿胀，又给手术增加难度。随着技术理念的改善，以保护软组织为前提的微创技术备受关注，国内外很多学者提出跗骨窦入路治疗跟骨骨折[4-5]，本文将传统L型手术入路与跗骨窦手术入路进行比较，回顾性分析了2016年1月-2018年12月分别采用2种手术入路患者的病例资料，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析纳入研究的患者共91例，男67例、女24例。年龄25-56岁。均为**省**市中医医院的闭合性跟骨骨折患者，左侧31例，右侧60例。Sanders[6]Ⅱ型43例、Ⅲ型48例。从受伤到手术3-10天。致伤原因：跌落伤70例，交通事故伤21例。(1)诊断标准：参照《骨与关节损伤》中跟骨骨折的诊断标准[7]：①有明确的外伤史；②足跟部肿胀明显，皮下瘀斑，或出现较对侧增宽；③按压痛明显，叩击痛阳性；④主动活动受限；⑤骨折处可触及骨擦感；⑥X线或者CT见跟骨骨折。(2)纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄18-60岁；③受伤在2周以内，且未进行影响研究的治疗，如局部膏药外敷引起水泡、非专业手法复位石膏外固定；④所有患者均为单侧骨折；⑤按照分型属于SandersⅡ、Ⅲ型者。⑥经过医院伦理委员会同意；⑦所有患者行跟骨正侧位、轴位、CT三维重建检查。(3)排除标准：①合并自身免疫性骨病、骨肿瘤、骨囊肿者；②精神系统疾病患者；③合并复合伤，影响整个治疗、康复过程的患者；④开放性或者陈旧性跟骨骨折；⑤手术切口周围有皮肤病，影响手术切口者；⑥随访资料不完整者。

2 方法

2.1 分组方法：符合标准的91例患者，随机分为观察组、对照组，观察组45例采用跗骨窦小切口，46例对照组采用传统L型延长切口。2组患者基线对比资料，经统计学分析无意义，见表1。

表1 2组闭合性胫骨远端骨折患者基线资料比较

2.2 治疗方法：(1)观察组。入院后先行手法复位纠正跟骨宽度后石膏固定，出现皮纹后行手术治疗。在手术开始前30-60 分钟常规应用抗生素。椎管内麻醉成功后，取健侧卧位，放置止血带，在外踝尖下约1cm处向第4跖骨基地部做长约4cm直行手术切口，切开皮肤、皮下，分离并保护腓肠神经、腓骨长短肌肌腱、跟腓韧带，分离趾短伸肌肌腹并牵开，显露跗骨窦及距下关节，清除关节内淤血、小骨片及软组织，整个皮瓣剥离，生理盐水反复冲洗；与跟骨结节打入1枚3.5mm克氏针，沿跟骨轴向牵引，结合正骨手法先复位跟骨宽度及高度，纠正跟骨内翻畸形，克氏针临时固定，在直视下复位关节面，由跟骨结节外侧向塌陷关节面处打入1枚2.5mm克氏针临时固定，透视下确定跟骨高度宽度、关节面复位良好，骨缺损处给予自体髂骨植骨。给予跟骨解剖异形锁定接骨板结合螺钉固定，后方可采用小切口植入螺钉，可吸收线缝合刀口，内置引流管1枚。术后弹力绷带略加压包扎，术后抬高患肢，24小时冰敷，应用抗生素预防感染，术后24小时引流量<50ml后拔出引流管。术后前3天静脉滴注20%甘露醇125ml，日2次。术后第2天开始主动踝关节背伸活动锻炼，术后3周后行踝关节滚动式锻炼，骨折完全愈合后开始部分负重锻炼，3个月后可完全负重。(2)对照组。术前、术后处理方法与微创组相同。于外踝尖上方约3-5cm处与跟腱连线的终点向下到外侧与跖侧皮肤交界处，然后转向前至第5跖骨基地部近侧约1cm处，切口直至骨面，禁止皮下剥离，将皮瓣全层锐性剥离，联合腓肠神经、腓骨肌腱一并掀起，显露距下、跟骰关节，复位与固定方法与观察组基本相同，严密缝合皮下组织，放置引流管，皮肤缝合采用Donati-Allgower方法缝合[8]。术后处理方法与观察组相同。

3 疗效及安全性评价方法：比较2组患者的手术时间、手术切口长度、术后引流量、术后1天疼痛数字分级评分、骨折愈合时间、术后12个月AO-FAS踝与后足功能评分[9]、术前术后Bohler角及Gissane角变化，并观察并发症发生情况。X线检查显示有连续性骨痂通过骨折断端，且患肢完全负重时无疼痛表明骨折愈合。

4 数据统计方法：采用SPSS1 8.0统计软件对所得数据进行统计学分析，2组患者性别及Sanders分型的组间比较采用x2检验，年龄、手术时间、术后1天疼痛数字分级评分、切口长度、术后引流量、骨折愈合时间、及AO-FAS踝与后足功能评分、术前术后Bohler角及Gissane角的组间比较采用t检验，并发症发生率的组间比较采用四格表校正x2检验，检验水准α=0.05。

5 结果

5.1 2组评价指标对比：纳入研究患者经过12个月随访。2组患者手术时间、手术切口长度、术后引流量、术后1天疼痛数字分级评分、骨折愈合时间、术后12个月AO-FAS踝与后足功能评分[8]见表2。术前术后Bohler角及Gissane角变化见表3、表4。

表2 2组跟骨骨折患者疗效比较

表3 2组跟骨骨折患者影像学检查比较

表4 2组测量角度对比

5.2 2组并发症比较：对照组发生刀口感染10例，其中5例经过抗生素、换药处理后自行愈合，3例清创后再次缝合后愈合，1例抗感染后接骨板外漏，行皮瓣转移手术；2例发生钢板外露及切口感染，清创、抗感染治疗后行皮瓣转移术；观察组未出现刀口感染，但出现皮肤浅表坏死2例，换药后自行愈合；2组患者均未出现骨髓炎。2组患者并发症发生率，观察组比率4.44%，对照组发生率21.74:%，差异具有统计学意义(x2=0.5.21，P=0.019)。

讨 论

跟骨解剖形态不规则，周围软组织结构比较薄弱，解剖学特点造就了跟骨骨折在治疗时软组织条件是考虑的重点因素，术后并发症较容易出现，比如切口感染、皮瓣坏死、骨髓炎、创伤性关节炎等[10]。手术治疗跟骨骨折一直被认为是最有效的措施，手术目的在于恢复跟骨高度、宽度、轴线、长度以及Bohler角及Gissane角，其中以关节完整最为重要，它直接影响预后[11]。现在公认的跟骨骨折手术适应证是：(1)关节内骨折合并移位>1 mm；(2)关节外骨折导致跟骨高度及宽度改变 (外翻畸形 >10°，Bohler角 <15° 或内翻畸形 >5°)；(3)经手法复位或者经保守治疗无效。

传统外侧L型手术切口治疗跟骨骨折被称为“金标准”，但软组织并发症一直是一个难题，外侧L型手术切口几乎可以应用于所有跟骨骨折手术，术中可以充分暴露跟骨结节、距下关节、跟骰关节，避免出现腓骨长短肌肌腱、腓肠神经损伤，可以在直视下获得满意复位，并坚强固定，一直被认为为最有效和安全入路[12]。随着随访及研究的不深入，L型手术切口对周围软组织剥离较多，周围组织血运差，容易造成切口并发症，甚至形成骨髓炎，有学者进行回顾性分析，切口并发症发生率在20%左右[13]，并认为L型切口的并发症与诸多因素有关，比如手术时间把握、术中操作、手术时间、切口弧度以及是否引流等。为把软组织影响降到最低，开始采用跗骨窦入路治疗跟骨骨折[14-15]。跗骨窦由外踝下1cm开始延长至第4跖骨基底部，切口可以直接显露距下、跟骰关节，该入路相比传统外侧L手术切口具有以下优点：(1)减少对软组织损伤，避开跟骨外侧血管；(2)对软组织要求相对较低，可以早期手术治疗，缩短住院时间；(3)有效减少切口并发症的发生；(4)充分暴露距下、跟骰关节以及前外侧骨块；(5)该手术入路适当内翻增加关节间隙，可保留跟腓韧带、腓骨肌下支持带完整，出血少、创伤小。跗骨窦手术入路技术要求相对较高，手术时间的长短在很大程度上由经验及技术水平决定。该手术入路也有缺点：对跟骨后外侧面暴露不冲分，增加恢复跟骨高度及宽度难度，容易出现腓肠神经损伤；可能造成医源性跟骨内翻畸形[16]，对手术医师技术要求更高，其中腓肠神经损伤为主要并发症[17]。本研究认为在术前仔细研究关节面塌陷位置，术中合理利用克氏针复位，术中仔细分离并保护腓肠神经，可以获得良好复位同时避免并发症发生。观察组在术后引流量、切口长度、术后患者疼痛评分、并发症方面优于对照组，具有较好手术安全性；2组患者手术时间、骨折愈合时间、踝关节功能评分、Bohler角及Gissane角比较无统计学意义，2组患者均获得良好复位及固定。表明跗骨窦手术入路与传统L型手术入路都可作为跟骨骨折SandersⅡ、Ⅲ型的治疗方式，跗骨窦入路具有明显优点，主要体现在术后并发症上，传统L型手术切口出现皮肤问题发生率21.74%，要明显高于跗骨窦入路4.44%，这与足部软组织解剖特点密不可分，因此也把这一项作为重要临床工作，但是跗骨窦入路不能成为所有跟骨骨折的治疗方式，它具备临床操作局限性。本研究存在不足的地方，研究之间可能会出现异质性，原因与手术技术熟练程度、术后护理甚至统计学方法有关，可能需要扩大样本研究证实。对于Sanders Ⅳ型跟骨骨折跗骨窦入路存在缺陷，传统外侧L型手术切口具有恢复跟骨生物力学绝对优势[18]。

跗骨窦微创切口对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有切口小、出血少等优点，术中可获得良好复位及固定，对手术医师技术要求较高，需避免出现腓肠神经损伤，术后功能恢复与很多因素有关，需要进一步研究证实。