新型冠状病毒肺炎CT影像学表现分析

施 彪，乔晓春，沈 艳，胡淑敏，姚木子

(蚌埠医学院附属蚌埠市第一人民医院CT室，安徽 蚌埠 233000)

自2019年12月以来，湖北省武汉市出现多名新型冠状病毒感染的肺炎患者，随后在海内外各地陆续出现有相似患者感染[1]。世界卫生组织(WHO)于2020年2月11日宣布，将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“COVID-19”[2]。与此同时，国际病毒分类委员会声明，将新型冠状病毒命名为“SARS-CoV-2”[3]。由于新型冠状病毒传染性非常强，目前多个国家均出现了发病患者，因此早期准确识别本病的胸部影像学特点有利于早期诊断、及时隔离与治疗。本研究对蚌埠医学院附属蚌埠市第一人民医院2020年1—2月收治的28例COVID-19患者的CT影像学资料进行回顾性分析，以便为COVID-19的早期防控、早期隔离、早期诊断及早期治疗提供影像学支持。

1 临床资料

1.1 一般资料

28例COVID-19患者，均经呼吸道标本RT-PCR检测核酸阳性而确诊。其中男15例(53.57%)，女13例(46.43%)；年龄19～86岁，≤30岁3例，31～60岁15例，≥61岁10例，平均年龄(52.4±15.7)岁。

1.2 临床症状

28例COVID-19患者临床主要表现为咳嗽、发热、胸闷及乏力等，咳嗽以干咳为主；伴腹泻2例，呕吐2例；高热患者均出现头痛表现。

1.3 实验室检查结果

4例患者白细胞减低，24例正常；6例患者淋巴细胞减低，22例正常；4例患者中性粒细胞百分比升高，24例正常；17例患者C反应蛋白升高，11例正常。所有患者核酸2次检测均呈阳性表现。

1.4 流行病学特点

本组病例有2例武汉接触史，2例武汉相关人员接触史，其余患者否认与武汉地区有接触史；出现4组家庭群体聚集性病患，共9例；轻症患者26例，重症患者2例(包括死亡1例，患者既往有慢性阻塞性肺疾病，高血压3级，冠状动脉粥样硬化性心脏病等多种疾病)。

1.5 胸部CT影像学诊断

1.5.1 检查方法

均采用GE-VCT螺旋CT胸部扫描，从胸廓入口至肺底检查。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流50～350 mAs，薄层层厚0.625 mm，层间距0.625 mm，螺距0.984:1。重建方式：肺窗采用Lung，纵隔窗采用Stnd，重建模式采用Full。图像重建均采用高分辨率算法，矩阵512×512。

1.5.2 影像分析

经影像中心2位副主任以上医师采用双盲法阅片，描述病变部位CT直接表现及间接征象，对于复查患者的胸部CT表现，均与患者前片进行比较，以取得一致意见为准，得出最终结论。

1.5.3 胸部CT表现

28例患者胸部CT影像学表现为斑片状、大片状磨玻璃密度影(GGO)及实变影，主要累及双肺下叶的外中带(封三图1)。1)病灶分布范围：单肺5例(17.86%)，双肺23例(82.14%)，胸膜下小叶性分布26例(92.86%)，肺叶、段走形分布11例(39.29%)。2)病灶形态及内部征象：GGO 26例(92.86%)、实变影/实性结节混合型16例(57.14%)，其中单纯实变影1例(3.57%)、GGO与实变影/实性结节混合型15例(53.57%)(封三图2)；血管增粗影27例(96.43%)，空气支气管征24例(85.71%)(封三图2—3)，结节合并晕征15例(53.57%)。3)其他伴发表现：合并纤维条索灶9例(32.14%),胸膜增厚11例(39.29%),单侧胸腔积液2例(7.14%)(封三图4)，纵隔轻度淋巴结肿大2例(7.14%，为重症患者)。

A：双肺外周带示多发GGO(箭头所示)；B：呈细网格状改变(箭头所示)；C：以胸膜下区分布为主(箭头所示)；D：邻近小、细支气管牵拉轻度扩张，典型小叶内间质增厚改变(箭头所示)。图1 COVID-19胸部CT表现(女，40岁)

A：双肺外带示多发斑片状实性结节病灶(箭头所示)；B：伴发晕征(箭头所示)；C：局部胸膜增厚(箭头所示)；D：部分内示支气管充气征(箭头所示)。图2 COVID-19胸部CT表现(女，65岁)

A：邻近肺野可见短细毛刺，间质纤维性改变(箭头所示)；B：其内支气管充气征(箭头所示)；C：部分小叶间隔增厚，病灶未跨叶间裂(箭头所示)；D：双肺外带斑片状GGO，内见血管增粗影及支气管充气征(箭头所示)。图3 COVID-19胸部CT表现(男，68岁)

A：双肺外带(近胸膜或叶间裂处)弥漫GGO(箭头所示)；B：右侧胸腔可见少量积液(箭头所示)；C、D：以小叶间隔增厚及小叶内间质增生为主(可见细小网格状影)(箭头所示)。图4 COVID-19胸部CT表现(男，86岁)

2 讨论

COVID-19属于β属的新型冠状病毒[4]，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径为60～140 mm，其基因特征与严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)有明显区别，目前研究[5]显示与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上，推测其自然宿主可能为蝙蝠，通过演化变异，存在蝙蝠-中间宿主-人的传播。病毒通过S-蛋白与人ACE-2互相作用的分子机制感染有纤毛的支气管上皮细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞[6]，根据目前对发病患者的流行病学调查，已确认此病毒具有人传人、且传染性强的特征。经呼吸道飞沫传播及接触传播是主要的传播途径[7]，气溶胶传播和消化道传播途径具体机制正在研究中，目前从人体粪便中已分离出新型冠状病毒，潜伏期一般为3～7 d，最长不超过14 d。结合本院确诊病例均为输入型病例，该病呈现明显的人群聚集性，以家庭聚集性为主。易感人群范围较广,婴幼儿至老年人均可发病，有慢性基础疾病者感染后病情较重,预后较差，甚至死亡，儿童及婴幼儿发病症状相对较轻(本研究无此年龄段病例)。

据报道[7]，COVID-19好发于男性。本研究病例男性占53.57%，女性占46.43%，男性略多于女性。COVID-19临床症状主要以发热、咳嗽、胸闷及乏力为主要症状，极少数患者有腹泻、呕吐病史。胸部CT是COVID-19首选的影像学检查方式。由于病毒微小颗粒可以到达肺皮层小叶，与肺泡上皮结合，肺泡壁损伤，血管扩张充血，小叶间质水肿，淋巴细胞、单核细胞大量聚集形成以小叶为基本单位的影像表现，根据病变的范围与类型将胸部CT表现分为早期、进展期、重症期及危重期、吸收期。本组COVID-19病例中早期单肺或双肺局灶性单发、或多发病灶，以多发病灶为主，病变以肺外带、胸膜下区多见。病灶呈小斑片状影、大片磨玻璃影(支气管血管束增粗影和血管增多影)、实变、结节与小结节、磨玻璃阴影与空气潴留并存所引起的“马赛克”征，随着疾病发展，进展期两肺多发磨玻璃影、或部分实变或结构扭曲影内支气管柱状增粗、或两者共存，结节周围病变有“晕征”，病灶内见细网格影(细血管网)。新发病变主要以双肺中下叶胸膜下区分布为主，多为淡薄的磨玻璃样影，少数可伴少量胸腔积液等。另外进展期也可出现亚段性肺不张、少许肺纤维化，此期患者病情进展迅速，需要积极采取干预措施。重症期时双肺出现弥漫性病变，多以实变为主，甚至出现肺不张，少数可呈“白肺”；48 h病灶范围增加50%；有时可见肺纤维化，有时也可出现少量胸腔积液[8]，此期患者可表现为呼吸窘迫或呼吸衰竭、休克以及其他器官功能衰竭。吸收期病灶数目减少，范围缩小，密度减低，渗出物逐步吸收，肺实性病变可完全吸收消失或残留纤维条索影，此期患者体温下降，咳嗽减少，肺功能逐步恢复，临床症状逐步好转。

本组病例中有4组家庭聚集性病患，都是先后发病，其中1例为无临床症状，而肺内出现多发病灶，说明肺部影像表现与临床症状可以不符合。本组26病例有GGO，而肺部实变病灶在2例重症患者中出现。由于随访时间较短，尚不明确病灶吸收后的改变，有文献[9]报道病灶可以完全吸收。

目前COVID-19确诊依据病毒核酸检测或病毒基因测序，核酸检测时间较长，其大部分标本采用咽拭子，但是会出现一定的假阴性率，对于核酸检测阴性而胸部CT影像异常者仍需提高警惕，特别是爆发传播期间，本组病例中出现无临床症状、咽拭子核酸检测阴性病例，CT有特征性病毒性肺炎表现者最后诊断为COVID-19。由于胸部X线检测易漏诊，而胸部高分辨CT成像(HRCT)检测可以发现早期磨玻璃阴影及小叶间质性改变，可以作为首选的检查方式，其也可作为评估肺部损害的手段之一[10]。

COVID-19主要鉴别诊断包括甲型流感病毒肺炎、细菌性肺炎及支原体肺炎等鉴别。甲流病毒性肺炎影像学表现为双侧弥漫性磨玻璃密度影，支气管血管束增粗，伴或不伴有实变影，与COVID-19影像学表现有重叠，需进一步核酸检测确诊。细菌性肺炎影像上表现为大叶或小叶的肺部实变，无GGO，易与其鉴别。支原体肺炎好发儿童与青少年，影像表现为支气管壁增厚，沿支气管血管束的斑片影或实变密度影，伴树雾征和树芽征，也可出现肺门淋巴结肿大及胸腔积液等。

总之，COVID-19 CT胸部检查具有一定典型的影像学表现，同时结合流行病学病史、了解这些CT征象对本病的诊断可进一步提高认识，有利于早诊断、早隔离，及时阻断疫情传播，指导临床治疗并评价后期疗效。