可视化椎间孔成形脊柱内镜技术治疗腰椎侧隐窝狭窄症的临床疗效观察

熊福生，李强，万仲贤，陈泽，段毅

(遂宁市中医院骨科，四川 遂宁)

0 引言

腰椎侧隐窝狭窄症的临床治疗中应用可视化椎间孔成形技术具有操作简便、术中所需透视少、手术安全、基本不影响腰椎关节稳定性的优点[1]。2018 年1 月至2018 年12 月间，本科使用可视化椎间孔成形脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症25 例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2018 年12 月本院脊柱外科收治的25 例腰椎恻隐窝狭窄症的患者。其中，男14 例，女11 例；年龄65-78 岁，平均(72.45±4.23)岁。所有患者术前均行腰椎正侧位、动态位X 线片、CT 和MRI 检查明确诊断，并排除脊柱其他疾病。纳入标准：①腿痛程度高于腰痛；②神经根性单侧下肢间歇性跛行；③术前影像学检测确定是腰椎管狭窄；④单一节段窄小；⑤接受正规保守治疗3 个月后下肢病症没有好转；⑥患者自愿进行脊柱内镜手术。排除标准：①各种原因引起的腰椎失稳；②临床症状与影像学不符；③马尾综合征。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，悬空腹部，体表标记棘突正线、髂骨轮廓线，标记责任椎间盘，后正中线旁开10 ～ 12 cm，目标穿刺点选择责任椎间盘，对该处皮肤及筋膜层进行局部浸润麻醉，选择上关节突尖部作为穿刺针尖正位相位置，选择上关节突腹侧作为侧位透视相位置，作基点为穿刺点的7 mm 左右切口，将穿刺针换为导针，沿着导针使用扩张管道逐渐扩张软组织，于上关节突腹侧安放直径为8.5 mm 的成形套管，与Joimax脊柱内镜相连接，对上关节突附近软组织使用射频电刀除去，将成形套管放置到上关节突根部，置入7.5 mm 环锯，可视内镜监视下逐步用力旋转环锯行椎间孔成形，当有显著的落空、突破感时，在可视内镜下能够发现锯下的骨块伴同环锯共同移动，逆时针旋转将环锯取出，检查无骨块遗留后将套管替换为常规的7.5 mm 工作套管，完成椎间孔成形。置入内镜，使用双极射频、蓝钳和髓核钳、镜下咬骨钳依次将侧增生骨赘从隐窝区、椎体后缘压迫神经根的外层纤维环及其硬化或骨化组织除去，摘除突出的椎间盘，以减压、放松神经根腹侧及背侧。对纤维环撕裂口使用射频使其皱缩、成形。硬膜囊搏动、神经根回落则表明神经根被全部松解，神经根表面血液循环情况显著好转，对视野内进行观察没有显著出血点，确定效果理想后则将工作通道移出，伤口进行缝合。

表1 患者术前、术后即刻、术后1 月、术后6 月腿痛VAS 评分、腰椎ODI 评分比较(n=25，±s，分)

表1 患者术前、术后即刻、术后1 月、术后6 月腿痛VAS 评分、腰椎ODI 评分比较(n=25，±s，分)

注：与术前比较：*P＜0.01。

指标 术前 术后即刻 术后1 月 术后6 月腿痛VAS 评分 8.61±0.21 3.15±0.72* 1.84±0.33* 1.56±0.25*腰椎ODI 评分 74.30±2.01 25.28±4.89* 21.56±5.38* 18.28±4.35*

1.3 术后处理

手术后病患平卧6-8 h 即可下床活动，无特殊情况，术后3 d 出院。术后佩戴腰围保护2 周。术后3 个月内避免弯腰及搬提重物。

1.4 观察指标

使用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS) 评估病患术前、术后1 个月与术后6 个月的腿部疼痛情况；使用Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估病患术前、术后1 个月与术后6 个月的功能障碍情况；对手术效果使用改良MacNab 标准进行评估：优：术后临床病症全部消失，能够进行正常的生活和工作；良：术后会偶有痛感，具有轻微的活动受限，能够进行正常的生活和工作；可：术后临床病症有所缓解，具有疼痛感，活动受限，对正常的生活及工作有所影响；差：术前无差别，甚至加重。

1.5 统计学方法

所有数据用SPSS 18.0 软件包进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示。用配对t检验比较手术前后不同时间点的VAS 评分、ODI 评分。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

25 例患者均顺利完成可视化椎间孔成形内镜技术并随访半年以上，未出现中转开放手术病例，手术时间55 -80 min，平均(60.34±6.77)min；术中患者接受C 形臂透射4-8 次，平均次数为(6.80±0.83)次。

2.2 VAS、ODI 评分比较

患者术前的VAS 评分、ODI 评分均与术后各次评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。其中患者VAS 评分、ODI 评分在术前分别为(8.6±0.2)分、(74.30±2.01)分；患者的VAS、ODI 评分在术后即刻、1 个月、6 个月较术前均显著下降，VAS评分、ODI 评分差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 治疗有效率按Macnab 标准进行评价

优：无腰腿痛症状，腰椎活动无限制；良，间断出现腰痛、腿痛，正常生活或者工作不受限制，术前主要症状、体征得以明显改善；可，术前症状、体征有明显缓解、改善，但会出现间歇性疼痛；差：症状、体征无改善，需进一步手术。对患者手术效果按照MacNab 评分标准(术后半年)：优13 例(52%)，良11 例(44%)，差1 例(4%)，优良率96%。

典型病例：患者，男，65 岁，L4-5 右侧侧隐窝狭窄，术前CT 与MRI 检查结果显示为椎间盘突出伴L4-5 右侧侧隐窝狭窄，对硬膜囊与神经根造成压迫，选择可视化椎间孔成形术进行手术。

图1 A、B. 术前CT、MRI 示L4/5 右侧侧隐窝狭窄伴椎间盘突出；C-E.行TESSYS 技术穿刺成形：示穿刺针位于上关节突腹侧，环锯位于上关节突外侧；F. 术中环锯取出的骨质；G. 减压后所见神经根松弛

3 讨论

2002 年，Hoogland 教授首创TESSYS 技术[3]，手术要点是对椎间孔利用环锯或骨钻予以扩大，然后使用工作套管将手术可操作空间增加，并有效降低了椎管内的压力。国内学者在此基础上进行不断改进，出现了不同的技术流派。白一冰等[4]优化TESSYS 技术，获得BEIS 椎间孔镜技术，此研究队伍对57 例椎管狭窄患者使用BEIS 椎间孔镜技术治疗后的总体优良率高达87.7%。周跃等[5]对L5/S1 神经根管狭窄症选择进行椎间孔成形技术治疗，最后一次随访调查显示治疗优良率高达85.7%。李振宙等[6]对37 例腰椎侧隐窝狭窄症患者进行了经椎板间隙入路手术，结果显示，患者手术1 年后时随访显示手术治疗的优良率高达94.5%。以上技术均没有重点监测重要组织，术中透视次数较多，让患者多次暴露于X线下；椎间孔成形术中对椎间孔逐步扩大成形，操作多，手术时间被大大加长。如何保障椎间孔成形技术的安全、减少透视次数、缩短手术时间成为椎间孔成形技术的发展方向。

因可视化椎间孔成形术治疗腰椎侧隐窝狭窄症具有微创、出血少、干扰小的特点，本研究中绝大部分老年合并其他疾病的患者均可接受这种微创手术。本组中所有病例均使用可视化系统使术者在直视下完成椎间孔成形，术中透视次数及手术时间较既往研究有明显缩短[7]。患者术后VAS 评分、ODI 评分较术前明显下降疗效确切，并且术中可视化成形监测后未发生神经根、马尾时间损伤等严重并发症，本研究证实可视化椎间孔成形术治疗腰椎管侧隐窝狭窄症可明显缩短手术时间、减少椎间孔成形术次数、降低术中并发症等优点。

可视化椎间孔成形技术治疗腰椎侧隐窝狭窄症不仅操作简便、术中透视少，而且基本不损伤腰椎关节的稳定性，近期临床疗效令人满意。但本研究也具有需要改进的地方，本研究所用样本较少，且术后随访时间不长，有待后续进一步研究。