椎间孔入路椎间孔镜下减压治疗腰椎侧隐窝狭窄症的临床研究

孙建民,丁永国,李昌隆,甄龙龙,陈玉婷,袁虎成,焦佳美,常 帅,常 慧

腰椎椎管狭窄症(LSS)是腰腿痛的常见原因，其中侧隐窝狭窄(LRS)最容易出现，常规开放手术的椎板切开减压术一直以来被称为经典的开放手术方法。但是由于术后硬膜外腔瘢痕形成和开放性手术引起的节段性不稳定、腰痛、邻近节段病变等并发症，使得再次手术成为困难[1]。近年来，脊柱内镜在治疗腰椎椎管狭窄症方面取得了突破性的进展，尤其是在可视化环锯进行椎间孔扩大成形成为临床研究的热点，其优势在于穿刺容易、透视少、手术耗时少、安全等[2]。经椎间孔入路椎间孔镜下可视化环锯联合镜下骨凿关节突切除减压治疗腰椎侧隐窝狭窄症的临床研究报道较少，本课题旨在对可视化环锯及镜下骨凿侧隐窝狭窄减压扩大术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效进行观察评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究已获医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。筛选宁夏中西医结合医院疼痛科2019年1月至2020年6月收治的腰椎侧隐窝狭窄症患者42例，术前均完善腰椎正侧过伸过屈位X线片、腰椎间盘CT(CT)、腰椎MRI(MRI)，所有患者均符合腰椎侧隐窝狭窄症的入组诊断标准。 其中男性27例，女性15例；年龄23～79岁，平均年龄(51.00±11.99)岁；L4～5节段26例，L5～S1节段16例。所有患者手术顺利，无1例转为开放手术或因损伤神经根及硬脊膜而终止手术。术后42例患者均获得定期跟踪随访，随访时间1年，无失访病例。

1.2 纳入标准[3]：患者有神经源性间歇性跛行，或有疼痛、麻木、运动功能障碍等单侧神经根症状，伴或不伴腰痛；有明确的单责任节段的侧隐窝狭窄症状；与临床症状表现相符的影像学改变，侧隐窝区前后径<5 mm；保守治疗3个月无效；自愿接受椎间孔镜手术并随访1年以上。

1.3 排除标准[3]：术前动力位腰椎X线片提示腰椎不稳定；多责任节段椎管狭窄症状；影像学上分型为单纯中央型腰椎管狭窄和腰椎间盘突出；不能耐受手术或有手术禁忌证；有精神疾患的患者；随访资料不完善，中途退出调查，经椎板间入路者。

1.4 疗效评定

1.4.1 疼痛视觉模拟评分(VAS)：采用VAS于术前和术后1周、3个月、6个月、1年评价腰腿痛程度。

1.4.2 腰椎Oswestry功能障碍指数变化(ODI)：于术前和术后1周、3个月、6个月、1年用ODI评价腰椎功能障碍变化情况。目前，ODI 作为一种特定的用于测定脊柱疾病临床疗效的评分，已经成为“金标准”[3]。

1.4.3 侧隐窝角度及矢状径：术前、术后3 d 采用飞利浦16排螺旋CT扫描，在CT图像处理器上进行数据测量。选择CT最狭窄层面，测量术前术后侧隐窝角度及前后径。与手术前、手术后第3天CT测量的侧隐窝角度和矢状径进行比较。

1.4.4 手术并发症：记录术后出血、脑脊液漏、切口感染、腰腿痛较术前加重、术后复发等并发症。

1.4.5 改良MacNab疗效评价[4]：采用改良MacNab疗效评价标准于术后1年进行疗效评价。

2 结果

2.1 患者术前和术后腰腿痛VAS评分比较:与术前相比，术后各时间点患者腰腿痛VAS评分圴明显降低(P<0.05),见表1。

表1 患者术前和术后腰腿痛VAS评分比较(分，

2.2 患者手术前后腰椎ODI比较:与术前相比，所有患者患侧肢体ODI明显改善(F=20.78,P<0.05)，见表2。

表2 患者术前和术后ODI的比较

2.3 患者手术前后侧隐窝角度及矢状径比较：与术前相比，术后3 d CT测量的侧隐窝角度及矢状径明显增大(P<0.05)，见表3。

表3 患者手术前后侧隐窝角度及矢状径比较

2.4 手术并发症情况：术后3 d 内所有病例均未发生手术切口内血肿、脑脊液漏、手术切口感染及腰腿痛症状较术前加重等严重并发症，2例患者有轻度腰痛及下肢麻木。

2.5 改良MacNab疗效评价：术后随访1年，所有患者腰痛及下肢疼痛麻木症状与术前相比均有不同程度的改善， 其中优16例(38.1)、良18例(42.9)，优良率为80.9%。

3 讨论

本研究结果显示，经椎间孔入路椎间孔镜下应用可视环锯及镜下骨凿进行椎间孔及侧隐窝减压扩大术，采用手术前后腰腿痛VAS评分、ODI功能障碍指数、CT下测量侧隐窝矢状径和角度、随访1年的改良Macnab疗效评价，证实临床疗效满意，并发症发生率低。

3.1 腰椎侧隐窝狭窄的解剖及发病特点：腰椎侧隐窝狭窄症是一种基于病理解剖学诊断的腰椎退变性疾病，其发生因素为椎间盘、小关节退变，活动度大，应力集中的椎间隙水平、盘黄间隙水平及其邻近解剖区域是狭窄的主要区域。当前临床普遍采用的影像学(CT)诊断标准[3]是CT扫描侧隐窝入口层面，测量狭窄层面的椎体后缘与上关节突腹侧面的矢状径，正常值>5 mm，3～4 mm为相对狭窄，<3 mm为狭窄。贾云兵等[4]根据脊柱内镜要求精准定位减压的特点，进一步将侧方神经根管分为4个区域，即盘黄间隙、骨性侧隐窝上区、骨性侧隐窝下区及椎间孔区，并认为盘黄间隙及骨性侧隐窝上区是引起腰椎神经根管狭窄症最主要的病理改变。本研究腰椎侧隐窝狭窄病例以椎间盘突出并钙化、椎体后缘增生、上关节突增生内聚为典型特征，符合侧隐窝狭窄的发病特点。

3.2 椎间孔镜技术治疗腰椎侧隐窝狭窄的临床疗效：李振宙等[5]报道了经椎板间隙入路治疗侧隐窝狭窄疗效满意，但此报道未对骨性侧隐窝狭窄及术后影像学的表现进行分析。康鹏程等[6]采用椎间孔成形技术治疗腰5～骶1神经根管狭窄症，末次随访时优良率为85.7%，此报道只针对腰5～骶1节段，对于髂嵴的影响因素未进行分析，高髂嵴的患者经椎间孔入路较为困难。文献报道以椎弓根上切迹为穿刺靶点，全程可视化内镜下经椎间孔入路减压术治疗腰椎侧隐窝狭窄症患者，也可获得良好的临床疗效[6]。为了实现经椎间孔入路椎间孔镜下对关节突关节腹侧骨性结构的细微处理，达到侧隐窝狭窄充分减压的目的，且不增加腰椎不稳的发生，本研究采用可视化环锯椎间孔扩大联合镜下骨凿侧隐窝减压，实施经椎间孔入路椎间孔镜下侧隐窝减压术治疗侧隐窝狭窄。结果显示42例患者术后疗效满意，无一例神经根损伤及硬膜囊撕裂等并发症发生，仅有2例患者出现术后轻度腰椎不稳，与患者多节段病变和术前就存在不稳定有关。手术中侧隐窝减压是手术步骤中最关键的一步，减压不充分效果不理想，减压无限扩大，则可能引起峡部断裂，影响腰椎稳定性[7-8]；2年的随访中，没有观察到手术脊柱单元术后不稳定。本研究仅有2例患者术后发生轻度腰椎不稳。

3.3 椎间孔镜下应用可视环锯及镜下骨凿的安全性及高效性：上关节突是侧隐窝狭窄的主要因素，在老年患者中小关节突肥大、侧隐窝狭窄尤为显著。为了解决这个问题，一些作者提出了使用骨刀、磨钻或激光的内窥镜椎间孔成形术，它可以扩大腰椎间孔，便于工作通道的建立和镜下操作[9]。随着椎间孔镜器械的不断改良及更新，目前国内的部分器械是由临床医生在使用过程中根据手术需求经过改良而生产出来。可视环锯技术就是经过临床医生改良后的器械，与传统TESSYS技术相比，可视环锯技术透视次数明显减少；对于经椎间孔入路技术而言，术中及术后发生神经根损伤的概率较传统TESSYS 技术明显下降，背侧减压更加充分，然而在处理侧隐窝时应用动力系统及环锯容易出现损伤神经根鞘。研究报道脊柱内镜技术还可联合环锯、可变角度磨钻等镜下特殊手术器械一起使用，对椎间孔一次成形过程中减压不充分的增生关节突使用可变向磨钻进行二次减压，可变向磨钻的优势在于有效延长了手术器械的作业范围，更有利于打开侧隐窝与神经根管，咬除黄韧带前先对上关节突腹侧进行磨除，因磨钻转速较高，在黄韧带保护下进行操作更安全，从而达到椎间孔的扩大及对椎管狭窄进行减压[10-11]。由于镜下骨刀可以在内镜下按需成型，可最大限度地保护上关节突，减少对腰椎骨结构稳定性的破坏，从而减少术后不稳定和下腰痛。超声骨刀利用高强度聚焦超声技术，可通过特殊转换装置，经高频超声震荡，起到切割骨组织的作用，且只对一定硬度的骨组织具有破坏作用，不损伤血管和神经等软组织，还可起到止血作用。在椎间孔镜下髓核摘除术中应用超声骨刀，可明显缩短手术时间和椎间孔成形时间、减少术中出血量，更有利于症状缓解和腰椎功能恢复[12-13]。结合上述文献报道，本研究采用可视化环锯联合骨凿进行椎间孔扩大及侧隐窝减压，实施经椎间孔入路椎间孔镜下侧隐窝减压术治疗侧隐窝狭窄，结果显示42例患者术后疗效满意，无术后并发症，在安全性和手术时间上明显占据优势。