动脉瘤破裂致自发性蛛网膜下腔出血继发脑积水的危险因素分析

郭堂军 施恒亮 张 桐 解 哨

徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221000

自发性蛛网膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage，sSAH)是神经外科常见的脑血管病，引起自发性蛛网膜下腔出血的原因主要包括颅内动脉瘤(80%)、血管畸形、脑动脉硬化、脑肿瘤以及血液病等，血液进入蛛网膜下腔(图1)，从而出现多样性、综合性临床症状[1]。在引起自发性蛛网膜下腔出血的病因中，75%～80%需外科或介入科干预治疗，如颅内动脉瘤、血管畸形及脑肿瘤等[2]。患者发生自发性蛛网膜下腔出血后，应及时寻找出血原因，并给予相应的对因治疗以及对症治疗，否则可能继发多种类型的并发症，如再次出血、脑血管痉挛、脑肿胀、脑梗死和脑积水等[3]。脑积水是自发性蛛网膜下腔出血后较常见的并发症，病死率较高，处理不当会严重影响患者的预后，造成不可逆转的神经功能障碍，分析脑积水的相关因素，有利于早期治疗、预防以及诊断动脉瘤性蛛网膜下腔出血，由此可间接降低并发症发生率，减少致残的出现，提高临床治愈率。蛛网膜下腔出血患者在发病的数小时内就可以出现急性脑积水(图1)，脑积水的发病机制有蛋白质、炎性、血液增加而影响蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收，造成蛛网膜下腔纤维化，导致患者病情加重[4]；同时脑室内、蛛网膜下腔血液影响脑室系统脑脊液循环，改变脑脊液循环动力学[5]；另外，一般情况下老年患者脑萎缩后蛛网膜下腔变大，使蛛网膜下腔出血呈现弥漫性，更易引起蛛网膜下腔纤维化，对后期治疗产生不良影响[6]。脑积水轻者可表现为思维缓慢、记忆减弱、精神萎靡等，重者可严重影响患者的意识水平，甚至脑疝[7]。本研究对徐州医科大学附属医院因动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血并继发脑积水患者的临床资料进行回顾性研究，探讨自发性蛛网膜下腔出血后继发脑积水的危险因素以及预防、治疗措施。

1 资料与方法

1．1一般资料选取徐州医科大学附属医院神经外科2017-01—2019-12入院的动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者153例，对其中继发脑积水的38例患者临床资料进行回顾性分析，男17例，女21例；年龄38～75岁，平均64.8岁。所有患者术前均经头颅CTA或DSA证实为颅内动脉瘤，并采取开颅动脉瘤夹闭术处理颅内动脉瘤。发病时患者的临床症状主要有剧烈头痛、呕吐、颈强直以及不同程度的意识障碍及神经功能缺失。入院后根据患者的临床症状进行Hunt-Hess分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级7例，Ⅲ级13例，Ⅳ级12例；蛛网膜下腔出血次数：1次25例，2次13例；根据患者发病时的头颅CT平扫进行Fisher分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级7例，Ⅲ级13例，Ⅳ级14例。脑积水依据发病的时间进行分类，其中急性脑积水11例，亚急性脑积水12例，慢性脑积水15例。

1．2影像学诊断所有入组病例经头颅CT检查显示外侧裂池、鞍上池、环池等部位出现高密度影，确诊为自发性蛛网膜下腔出血。脑积水入组标准为CT显示脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比(额角指数)大于0.3[3]；脑室系统对称性扩大，排除脑萎缩。

1．3治疗方法根据患者入院时情况，选择发病后4 h～2周内实施开颅动脉瘤夹闭术。术前出现急性脑积水患者，手术过程中即行脑室外引流术；术后出现亚急性脑积水患者，给予脑室外引流或腰大池持续缓慢外引流。15例慢性脑积水在排除手术禁忌证后给予脑室腹腔分流术。

1．4危险因素分析根据脑积水的发生发展将患者分为脑积水组以及非脑积水组。回顾性分析自发性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，选取可能影响自发性蛛网膜下腔出血后继发脑积水的危险因素，包括性别、年龄、入院时Hunt-Hess分级、Fisher分级、动脉瘤出血部位、出血次数以及术中引流方式等。

2 结果

2．1自发性蛛网膜下腔出血继发脑积水的单因素分析单因素分析显示，自发性蛛网膜下腔出血后继发脑积水的危险因素(包括年龄、动脉瘤位置、脑室内出血、出血总次数、入院时Fisher分级、入院时Hunt-Hess分级以及术中引流)与非脑积水组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 蛛网膜下腔出血继发脑积水的单因素分析

图1 CT显示患者蛛网膜下腔出血后伴侧脑室及第三脑室内积血，双侧脑室扩大伴额角增大Figure 1 The CT scan above shows widely hemorrhagic sulci and arachnoid cisterns with dilated lateral and third ventricles containing blood

2．2自发性蛛网膜下腔出血继发脑积水的Logistic回归分析将单因素分析有统计学意义的指标进行多因素Logistic二元回归分析，结果显示年龄、动脉瘤位置、出血是否破入脑室、出血次数、术前Fisher分级、Hunt-Hess分级以及术中是否引流是脑积水发生的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．3脑积水治疗患者出现脑积水后，根据脑积水的发病时间选择不同的治疗方案。急性脑积水11例，全部急诊给予脑室外引流术，其中10例经手术后消失(图2～3)，1例转化成慢性脑积水并行脑室腹腔分流术；亚急性脑积水12例，其中3例经腰大池持续缓慢引流血性脑脊液后消失，9例给予脑室腹腔分流术；慢性脑积水15例，均行脑室腹腔分流术后症状消失(图4)。38例患者稳定后经格拉斯哥预后评分(GOS)：痊愈良好20例，轻度残疾13例，重度残疾3例，植物生存2例。

表2 蛛网膜下腔出血继发脑积水的Logistic回归分析

图2 蛛网膜下腔出血后继发急性脑积水，脑室内积血，给予急诊行脑室钻孔外引流术，术后积水缓解Figure 2 Acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage with hematocele in ventricle，performed the external ventricular drainage and hydrocephalus eased

图3 蛛网膜下腔出血后继发急性脑积水，脑室扩大，给予急诊行脑室钻孔外引流术，术后积水缓解Figure 3 Acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage with ventricle expanding，performed the external ventricular drainage and hydrocephalus eased

图4 蛛网膜下腔出血后继发慢性脑积水，脑室扩张，行脑室腹腔分流术后症状缓解Figure 4 Chronic hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage with ventricle expanding，performed the ventriculoperitoneal shunt and symptom improved

3 讨论

3．1动脉瘤性蛛网膜下腔出血后继发脑积水的发病机制脑积水根据发病的时间可分为急性脑积水(0～3 d)、亚急性脑积水(4～13 d)、慢性脑积水(≥14 d)。急性脑积水可占到其中的25%左右[8]。患者因颅内血管疾病出血时，颅内积血堵塞第四脑室的导水管出口、中脑导水管以及室间孔造成脑脊液循环障碍[9]，或因血液将蛛网膜颗粒阻塞造成脑脊液吸收障碍[10]。慢性脑积水的发病机制尚不明确，有学者认为自发性蛛网膜下腔出血继发慢性脑积水的发病机制可能与蛛网膜下腔纤维化有关[11]。蛛网膜下腔出血时红细胞可能促进释放大量的炎性因子，这些因子可以对胶原合成产生部分刺激作用，导致胶原大量合成并引起蛛网膜下腔以及蛛网膜颗粒出现纤维化现象[12]。

3．2动脉瘤性蛛网膜下腔出血继发脑积水的相关危险因素分析影响蛛网膜下腔出血后继发颅内积水的危险因素较多。(1)Hunt-Hess分级：高级别的患者中出现脑积水的概率相比低级别的患者大。DORAI等[13]研究发现，Ⅲ～Ⅳ级自发性蛛网膜下腔出血病例中32.8%的患者继发脑积水，而Ⅰ～Ⅱ级的病例中只有9.2%的患者继发脑积水。(2)动脉瘤的位置：主要是因不同位置的动脉瘤出血时造成积血的位置不同而引起[14-18]。后循环动脉瘤一般靠近基底池，该处的蛛网膜下腔空间相对较大且位置相对较深，动脉瘤出血时会有较多的血肿淤积而不易被手术清除，从而阻塞基底池[19-24]；另外，血液容易造成第四脑室出口阻塞，造成继发性脑积水的发病率相对较高[25-28]。(3)年龄因素：DEGOS等[29]研究发现自发性蛛网膜下腔出血继发脑积水与年龄存在一定的关联，研究发现老年患者中即使出血量较小，也容易出现脑积水。YOSHIOKA等[30]研究发现老年性自发性蛛网膜下腔出血患者中继发慢性脑积水的概率可达37%，且随着患者年龄的增加继发脑积水的概率也会相应上升。目前认为老年患者自发性蛛网膜下腔出血后容易继发脑积水的原因有以下几点：老年患者的蛛网膜纤维化较严重，脑脊液吸收能力也随之下降；老年患者的蛛网膜下腔相对较宽，出血时血液弥散较广泛。(4)出血破入脑室：脑室内积血会改变脑脊液的循环动力，继发蛛网膜下腔纤维化。有研究[31]报道，脑室内积血的病例中25%～55%继发脑积水。(5)反复出血：反复出血会造成蛛网膜下腔纤维化并出现增生反应，从而严重影响脑脊液循环。KARAMANAKOS等[32]研究发现，一次自发性蛛网膜下腔出血患者继发脑积水的概率约18.1%，但对于反复出血的患者来说，其继发脑积水的概率可达39.1%。

3．3治疗方法(1)非手术治疗：对于轻度的脑积水以及在实施手术前控制脑积水发展时，均可采用非手术治疗方式，目前临床上使用较多的药物主要有甘露醇、呋塞米等[33]。

(2)手术治疗：脑积水目前主要运用脑脊液分流术，主要包含脑室-腹腔分流、腰大池-腹腔分流、脑室-心腔分流术等，其中脑室-腹腔分流术临床应用相对较多[34]。手术指征主要有：患者出现较明显的头痛、呕吐症状及视神经乳头水肿；患者有意识障碍且经非手术治疗后不见好转或加重；头颅CT扫描显示有脑积水者。手术的并发症主要包括引流管脑室端位置不佳、颅内感染、腹腔感染、颅内出血、引流管堵塞及引流过度等[35]。脑积水患者实施分流手术后，短期脑积水症状改善率可达55%，长期脑积水症状改善率可达25%[35]。术中可根据患者病情选择使用可调压分流管，最大限度提升临床治疗效果。