不同剂量阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效及安全性比较

刘嘉松

作者单位： 515100 广东省汕头市，汕头潮南民生医院脑血管科

急性脑梗死为临床常见急症，主要表现为神经功能障碍、感觉障碍、头晕等，发病率与致残率较高。急性脑梗死的发病机制非常复杂，一般认为与血管、血液动力学异常导致脑部动脉狭窄、堵塞有关[1]。急性脑梗死的发病较突然，发病后数小时即可达到高峰，给予及时有效的治疗才能为患者的生命安全提供保障。目前临床一般采用溶栓治疗，可使闭塞狭窄血管实现再循环，减少脑部损伤，阿替普酶为临床常见溶栓药物，具有较强的亲和性，可显著改善急性脑梗死结局，但其药效会由于剂量不同而出现一定差异[2]。本研究比较不同剂量阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月-2020年5月汕头潮南民生医院收治的急性期脑梗死患者40例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各20例。观察组男12例，女8例；年龄40～80(63.82±4.46)岁；发病至溶栓治疗时间<3 h 7例；合并高血压10例，糖尿病4例，高脂血症3例，心脏病3例(合并心房颤动2例)。对照组男13例，女7例；年龄40～82(64.25±4.56)岁；发病至溶栓治疗时间<3 h 8例；合并高血压11例，糖尿病3例，高脂血症2例，心脏病4例(合并心房颤动3例)。2组患者性别、年龄、发病至溶栓治疗时间、合并症等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 急性期病；临床症状为局灶神经功能缺损或全面神经功能缺损；当不存在影像学责任病灶时，临床体征或症状持续24 h以上。

1.3 选择标准 纳入标准：(1)与《各类脑血管病诊断要点》中急性脑梗死相关诊断标准相符；(2)溶栓治疗开始时脑功能障碍持续时间>0.5 h；(3)发病时间在4.5 h以内，年龄≥18岁；(4)急性脑梗死表现为神经功能缺损症状；(5)仅行阿替普酶溶栓治疗。排除标准：(1)既往存在颅内出血，发病时间不确定；(2)注射溶栓药物前极短时间内临床症状明显改善的脑梗死者；(3)存在意识障碍，或临床上考虑为合并癫痫发作、后循环梗死、3个月内存在心肌梗死或脑梗死者；(4)近3个月内存在重大头颅外伤史者；(5)近期行颅内或椎管内手术者；(6)合并肝肾等脏器功能障碍、妊娠及哺乳期者；(7)不可主动配合完成研究者。

1.4 治疗方法 患者入院后均以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》为参照，专门为疑似急性缺血性脑卒中患者建立绿色通道，进入急诊室后针对以上患者行常规检查，包括头颅CT、血常规、心电图、凝血四项及血生化，建立静脉通道。对照组在此基础上给予阿替普酶(德国Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG生产，注册证号S20160054)0.06 mg/kg静脉推注，推注60 s后用0.9%氯化钠注射液250 ml与剩余阿替普酶混合后静脉滴注，时间为1 h。观察组给予阿替普酶0.9 mg/kg治疗，其余方法同对照组。

1.5 观察指标与方法 比较2组临床疗效，治疗前、治疗24 h、3个月后神经功能缺损评分量表(NIHSS)评分、改良Rankin量表(mRS)评分、格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分及不良反应。NIHSS评分范围0～42分，分数越高代表神经受损情况越严重；mRS评分越高代表神经功能恢复状态越差；GCS评分越高表示意识状态越好。

1.6 疗效判定标准[3]基本痊愈：治疗后患者各项临床症状消失，NIHSS评分减少91%～100%；显著进步：治疗后患者临床症状明显改善，NIHSS评分减少46%～90%；进步：各项临床症状有所改善，NIHSS评分减少18%～45%；无效：治疗后各项临床症状无改善，或加重死亡，NIHSS评分减少≤17%。总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 2组患者总有效率比较差异无统计学意义(90.00% vs. 85.00%,χ2=0.229，P=0.633)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 治疗前后NIHSS评分、mRS评分及GCS评分比较 治疗前，2组患者NIHSS评分、mRS评分及GCS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗24 h、3个月后，2组患者NIHSS评分、mRS评分均低于治疗前，GCS评分均高于治疗前，且观察组变化幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后NIHSS评分、mRS评分、GCS评分比较分)

2.3 不良反应比较 观察组患者发生自发性脑出血1例(5.00%)，对照组患者未发生自发性脑出血，2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.026，P=0.311)，患者安全性均较高。

3 讨 论

急性脑梗死占脑卒中的60%～80%，在多种脑卒中类型中发病率最高，对患者的健康造成严重影响。该病主要由于脑组织血液供应障碍导致脑组织缺血、缺氧，导致脑组织病变甚至坏死，必须采取积极有效的措施防治，及早开通闭塞血管，以恢复血流，是临床治疗急性脑梗死的关键所在[4-6]。目前我国临床主要行阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死，虽临床疗效得到初步肯定，但存在较高的出血风险[7]。

急性脑梗死患者具有较高的血液黏稠度，如血流动力学发生明显改变，极易产生血栓，损害患者的神经功能，因此改善急性脑梗死患者预后的关键在于溶解血栓问题。阿替普酶为第2代溶栓药物，半衰期约为5 min，作用机制为可与血栓伴随的纤维蛋白选择性结合，局部存在的纤溶酶原可转换成纤溶酶，更快地溶解血栓，充分发挥临床效果，同时可体现较高特异性的临床特征，治疗窗较宽，存在较低的出血风险[8-9]。当前国际上主要采用阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死，近年来我国对阿替普酶的运用也越来越多[10-11]。阿替普酶是临床治疗急性脑梗死的首选药物，其纤维蛋白特异性较强，可与血栓中纤溶酶原、纤维素等物质结合，以达到溶解血栓、再次疏通脑血管的目的，将脑细胞在死亡边缘挽救回来，改善神经功能缺损程度。研究显示[12]，阿替普酶治疗急性脑梗死的效果显著且安全性较高，但由于其t1/2为3～6 min，易出现血管再闭现象，所以需长期持续性给药，但阿替普酶较昂贵，为患者及家庭带来了巨大的经济负担。本研究结果显示，2组总有效率比较差异无统计学意义；治疗24 h、3个月后，2组NIHSS评分、mRS评分均低于治疗前，GCS评分均高于治疗前，且观察组变化幅度大于对照组。提示与低剂量阿替普酶相比，标准剂量阿替普酶治疗急性脑梗死可更好地改善神经功能，但整体疗效与预后差异不大。通过本研究发现，静脉溶栓治疗患者在溶栓或溶栓后早期有5例患者疗效不佳，均合并高血糖、高血压或高脂血症，分析其原因，与长期高血压导致脑血流自动调节范围变窄、血液黏稠度升高、钙超载及高脂血症导致动脉粥样硬化等因素相关。5例患者中有3例溶栓治疗后早期加重，临床症状出现至给药时间>3 h。从发病开始至给药时间为3～4.5 h，给予急性脑梗死患者阿替普酶治疗具有非常突出的临床价值，为最佳治疗时间窗，极大地促进了脑梗死区域内血流再通，可恢复缺血性半光暗带供血情况，患者耐受性较高，且不存在显著不良反应。临床上阿替普酶为急性脑梗死患者抗栓治疗普遍使用的药物，传统药物对降低血浆中纤维蛋白原含量的效果不明显，溶栓能力远不及阿替普酶。

综上所述，标准剂量阿替普酶治疗急性脑梗死可改善患者神经功能缺损情况，改善预后，安全可靠，值得在临床上进一步推广应用。由于本次研究的样本量较小，未来还需进一步扩大样本量，不仅需研究不同危险因素之下行不同剂量阿替普酶治疗急性脑梗死的疗效与安全性，还需提供更有效的说服力。