米非司酮联合乳酸依沙吖啶终止瘢痕子宫中期妊娠的临床效果

唐慧

作者单位： 410000 长沙市妇幼保健院

随着医疗技术的发展和完善，剖宫产成为临床解决难产、挽救产妇生命的有效方式，但剖宫产术后极易形成瘢痕子宫，压迫子宫血管及神经，一旦产妇再次妊娠，极易增加分娩风险，危及母婴安全。近年来，在二胎政策开放等因素的影响下，我国瘢痕子宫后再次妊娠率呈逐年攀升趋势，而分娩方式的选择也成为各界重点关注的问题[1]。中期妊娠是指孕14～27周，许多孕妇在遗传、胎儿畸形等多因素的影响下不适合继续妊娠，所以通过人工、药物方式终止妊娠。中期妊娠属整个妊娠过程的特殊阶段，引产难度较大且并发症较多，瘢痕子宫中期妊娠引产更是目前最棘手的问题。妊娠中期瘢痕子宫产妇胎儿较大且受既往子宫手术史的影响，导致子宫局部瘢痕问题严重，因此极易出现胎儿畸形、严重妊娠期并发症等情况，瘢痕子宫患者在妊娠中期选择引产，风险大且危险系数高，因此寻求一种科学、有效、安全的引产方法至关重要[2]。目前国内对瘢痕子宫中期引产并没有特定方式，而乳酸依沙吖啶配伍米非司酮引产是现阶段临床常用的引产方式。本研究观察米非司酮联合乳酸依沙吖啶终止瘢痕子宫中期妊娠的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2019年1月-2020年2月长沙市妇幼保健院收治的瘢痕子宫中期妊娠引产患者80例，根据治疗方法不同分为观察组45例和对照组35例。观察组年龄23～43(32.96±8.48)岁；孕周15～27(20.93±5.56)周；孕次1～4(2.50±0.44)次。对照组年龄23～42(32.50±8.56)岁；孕周14.5～27(20.75±5.15)周；孕次1～3(2.00±0.45)次。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者与家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)临床资料完整者，符合临床对瘢痕子宫的诊断；(2)符合中期妊娠引产标准者；(3)血压、血流动力学稳定；(4)耐受性较好、生命体征稳定。排除标准：(1)合并消化系统器质性病变者；(2)出现呕血、黑便症状者；(3)合并严重急性感染者；(4)伴有自身免疫性疾病者；(5)呼吸功能不全者。

1.3 方法 对照组单纯采用乳酸依沙吖啶引产，完善血常规、肝肾功能等常规检查，对子宫瘢痕愈合、宫颈成熟等进行综合评估，而后经腹于羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶注射液(江苏迪赛诺制药有限公司生产，国药准字H32024696)100 mg。观察组在对照组的基础上联合米非司酮引产,指导患者在乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射前服用米非司酮(上海新华联制药有限公司生产，国药准字H10950202)晨50 mg、晚25 mg，服用2 d[3]。

1.4 观察指标 比较2组引产成功率、清宫率、引产情况(用药至宫缩发动时间、引产出血量、引产持续时间、产后24 h出血量、住院时间)及不良反应(宫颈裂伤、大出血、宫缩过强)。

2 结 果

2.1 引产成功率及清宫率比较 观察组引产成功率高于对照组，清宫率低于对照组，差异均有统计学意义(χ2=4.352,P=0.037)。见表1。

表1 2组引产成功率及清宫率比较 [例(%)]

2.2 引产情况比较 观察组用药至宫缩发动时间、引产持续时间及住院时间短于对照组，引产出血量、产后24 h出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组引产情况比较

2.3 不良反应比较 观察组用药后不良反应总发生率为4.44%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义(χ2=4.771,P=0.029)。见表3。

表3 2组用药后不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

瘢痕子宫属一种特殊的子宫，指存在子宫手术史而导致子宫表面遗留瘢痕。经临床研究证实，子宫肌瘤剔除术、剖宫产术等外科手术均会导致瘢痕子宫，而其中又以剖宫产术最多，是形成瘢痕子宫的首要及重要原因，瘢痕子宫剖宫产后极易诱发出血、感染等并发症，手术难度较大，延长手术时间的同时会增加术中失血量。近年来，我国全面二孩政策的开放，致使经产妇人数及比例明显提高，加之剖宫产率居高不下，致使我国瘢痕子宫妊娠人数明显增加。在以上因素的共同作用下，瘢痕子宫孕妇不断增加，致使胎儿畸形、妊娠期严重并发症等疾病多发于孕中期产妇。截止2018年权威数据显示，全球共有2亿瘢痕子宫妊娠产妇，其中四分之一属意外妊娠，而有超过50%的孕妇选择引产终止妊娠，中期引产率高达10%～15%。受中期妊娠生理特性的影响，终止妊娠时风险明显较孕早期终止妊娠大，约三分之二的产妇在引产过程中出现并发症，直接威胁产妇生命安全。瘢痕子宫孕妇子宫下段切口肌纤维弹性较差，引产时极易受宫腔压力的影响而导致子宫破裂。

近年来，随着医疗技术的发展和完善，剖宫产术逐渐成熟，且剖宫产术安全性较高，因此越来越多的产妇更倾向于接受剖宫产术。以上因素导致再次妊娠瘢痕子宫产妇数量呈明显攀升趋势，而瘢痕子宫再次妊娠产妇受心理因素、机体因素的影响，绝大多数产妇需在孕中期终止妊娠。入院后，需先对瘢痕子宫再次妊娠产妇宫颈成熟度、子宫瘢痕厚度等身体状况进行全面检查，开展有效沟通后根据实际情况选择药物干预，旨在降低风险的同时改善临床结局。

孕中期属妊娠特殊时期，在此期间内胎儿生长发育速度较快，所以对缩宫素的灵敏度较低，与早期流产不同，在孕中期结束妊娠，若宫缩强度调控不好，极易导致子宫破裂[4-6]。子宫瘢痕处的肌纤维弹性较差，加之宫颈并没有得到有效扩张，所以在孕中期引产极易导致宫颈撕裂，情况较严重者，甚至会对患者生命安全构成威胁[7-8]。传统研究认为，瘢痕子宫产妇阴道分娩时，若子宫瘢痕强度不够，极易增加子宫破裂风险，进而导致产妇出血等情况，从而对母婴安全造成严重威胁，并且在分娩时无法准确确定子宫内压，因此提倡瘢痕子宫再次妊娠产妇接受剖宫产分娩。临床实践证实，接受剖宫产后极易诱发出血、感染等并发症，同时手术难度较大，延长手术时间的同时会增加术中失血量，因此剖宫产无法成为瘢痕子宫再次妊娠的首选分娩方式。因此对孕中期选择结束妊娠的瘢痕子宫患者来说，必须重视药物选择，通过药物软化宫颈、提高子宫肌纤维对前列腺素的敏感性，从而有效降低不良反应发生率[9-10]。

羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶引产是临床对中期妊娠孕妇采取的常规引产措施。研究证实羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶引产成功率较高，因此近年来被临床广泛应用[11]。乳酸依沙吖啶属强力杀菌剂，羊膜腔内注射后可有效产生无菌性炎性反应，杀死胚胎的同时刺激机体释放前列腺素引起宫缩，从而排出胎儿或胎盘。研究证实，羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶引产率高达90%。但随着临床研究的不断深入，发现乳酸依沙吖啶引产必须严格掌握剂量，且单一使用乳酸依沙吖啶软化宫颈效果欠佳，还极易造成患者引产后出血[12-13]。

报道显示，宫颈胶原纤维降解程度与宫颈软化关系密切，而通过血液、宫颈黏液中前列腺素E，直观地观察宫颈软化情况。因此对中期妊娠引产患者开展药物治疗，不仅需调节宫缩，还需改善宫颈黏液中的前列腺素水平，从而达到促宫颈成熟、扩张宫缩的目的[14]。本研究结果显示，观察组引产成功率高于对照组，清宫率低于对照组，用药至宫缩发动时间、引产持续时间及住院时间均短于对照组，引产出血量、产后24 h出血量均少于对照组，用药后不良反应总发生率低于对照组。米非司酮半衰期较短，联合乳酸依沙吖啶可在扩张宫颈的同时改善子宫收缩情况，降低子宫破裂风险，提升用药安全性[15-16]。米非司酮是一种激素孕酮拮抗剂(甾体类)，用药后竞争性较高，可阻断孕酮作用从而发挥显著的抗孕激素效果，直接作用于下丘脑，抑制黄体生成素释放激素，抑制卵泡刺激素、促黄体生成素分泌的同时抑制排卵，诱导黄体溶解并降低机体孕激素水平。米非司酮可使子宫组织和形态出现退行性变，内膜变薄的同时降低机体雌二醇水平，达到止血、诱导闭经作用。

综上所述，米非司酮联合乳酸依沙吖啶在终止瘢痕子宫中期妊娠中的价值显著，值得推广。