双下肢离断伤同体移位再植手术10年随诊1例分析

杜 峰，郝维纳，郝贵清，崔敬敬，李 雷，栗晓静，都红丽

（1.中国人民解放军联勤保障部队第980医院（白求恩国际和平医院邯郸院区），河北 邯郸 056001；2.邯郸市第一医院，河北 邯郸 056001；3.永年健强手足创伤医院，河北 邯郸 057100；4.武安市第一人民医院，河北 邯郸 056300）

断肢再植术是一种综合的外科手术，利用显微外科技术，吻合离断的动静脉及相应的组织、骨骼，使肢体成活[1]。移位再植是在双侧肢体离断，肢体不能同时保肢时，选择条件较好的残端和离断的肢体相互嫁接，尽量保存一个肢体的成活[2]。我院于2010年收治此类病人1例，成功将右下肢远端再植于左下肢近端。术后随访10年，患者左下肢功能恢复良好。

1 临床资料

患者，男性，56岁。入院前3小时在工作中不慎坠入运转搅拌机中，导致双下肢疼痛、出血、畸形。急送当地医院，给予简单包扎止血，并拟行双下肢截肢手术，因家属不同意，故转入我院。专科检查：T 36.2度、P102次/分、R 22次/分、Bp 136/80 mmHg（持续输血、静滴多巴胺维持）。左下肢自小腿中下l/3处完全撕脱离断，离断远端呈毁损伤；右小腿中段亦有毁损伤，但右踝关节以上10 cm处以远尚完整。入院后立即进行输血、补液等抗休克治疗。病情平稳后，全麻下行右小腿以远与左小腿截肢后残端移位再植术。

2 手术过程

左胫骨近端与右胫骨远端以8孔钢板固定，分别将左侧近端腓骨与右侧胫骨钢板固定，右侧远端腓骨与左侧胫骨近端钢板固定，并以交叉式吻合胫前和胫后动脉。吻合血管后远端肢体一次性通血良好，颜色红润。随后依次吻合4条静脉，即左侧近端2条伴行静脉与右侧远端2条伴行静脉吻合，左侧近端大隐静脉与右侧远端小隐静脉吻合，左侧近端小隐静脉与右侧远端大隐静脉吻合；吻合3条神经，即胫后神经、腓深神经及腓浅神经；吻合8条肌腱，即跟腱、左侧近端胫前肌腱与右侧远端伸趾总肌腱吻合，左侧近端伸踇长肌与右侧远端伸踇长肌吻合，左侧近端伸趾总肌腱与右侧胫前肌腱吻合。因患者存在右股骨颈骨折，给予行切开复位钢板、螺钉固定术。血气胸在普外科协助下，行胸腔闭式引流术处理。手术共计16小时术毕。

3 术后处理

给予静脉应用抗生素消炎、抗凝、防止血管痉挛、活血化淤消肿、加强营养及对症支持治疗等。抬高患肢，护架烤灯，加强伤口换药及护理，避免卧床引起下肢静脉血栓、肺部感染、褥疮等并发症；严密观察患肢血运。术后第5天小腿及足部出现张力性水疱，给予穿刺放液后逐渐结痂，伤口顺利愈合，术后14天伤口间断拆线，术后17天拆除伤口剩余缝合线，伤口愈合。

4 功能康复

积极加强功能锻炼，以促手术质量最大程度提升。再植肢经观察表现为成活状态后，需展开系统的功能锻炼，以促进有效恢复。术后完全对患肢做固定制动处理，通常2周后经对伤口表面进行观测，表现为愈合的情况。出于对损伤血管的考虑，神经愈合通常需至少3周，故在病程早期，需在未对组织愈合造成明显影响的前提下，针对关节开展轻微的被动训练。在手术3周后，属软组织愈合阶段，为避免正常关节出现粘连的情况，需对未呈固定状态的关节进行专业且系统的功能康复，每日3次，每个动作做5～10遍的重复，可嘱患者需加强患肢关节系统的主动运动，在进行活动期间，需注意提高对患肢的保护力度，针对未做制动处理的关节，可展开轻微且适宜的伸屈活动。轻柔按摩修复部位，具体的幅度以手指无疼痛为宜，每日次数可适当增加。

5 定期随访

随访1年，骨折愈合，逐渐扶拐行走，期间因烫伤、冻伤等引起患肢创面形成，换药后愈合。随访2年，右下肢安装假肢，可弃拐行走。随访5年，可骑电动车，接送孩子上下学。随访7年，患肢皮肤感觉基本恢复正常。随访10年，可持续行走约1小时左右。见表1。

表1 随访不同时间段表现

6 讨 论

对双下肢严重损伤无法进行原位再植的患者施行自体移位再植术式，为我国1973年首创。本例为双下肢离断伤，左下肢小腿远1/3段毁损缺失，右小腿中上段毁损伤，远1/3段虽然完整，但失去了原位再植条件，根据以往经验只能行截肢术[3-4]。我们采用小腿移位再植术，即将右侧损伤的残留小腿移植到左侧小腿残端，利用自身残留肢体移位再植，右侧安装假肢。随访10年，双下肢功能恢复满意。虽然术后足趾的方向有所改变，穿宽松鞋后外形无明显改变，患者在安装假肢后不扶拐能行走时，自我感觉再植肢体功能明显优于假肢。该术式减轻了患者的伤残程度及心理负担，极大提高了生存质量[5-6]。我们体会会，施行该术式应具备以下条件：①双下肢不在同一平面损伤，离断平面差距大，有利用移植；差距小，不利于移植。②肢体供区与受区条件好，恢复有效的血液循环是手术成功的关键。尤其静脉吻合数量要足够，并且要避免迂曲或受压，以免术后肢体肿胀而严重危及动脉血运。应当指出的是，本例同时伴有肋骨骨折、血气胸和失血性休克，故须纠正休克，并同时行胸腔闭式引流，从而在保证患者生命安全的前提下使手术顺利进行。