艾司洛尔注射液治疗交感电风暴的Meta分析

黄祖越，姚耿圳，潘光明，邹 旭

交感电风暴是指24 h内发作两次及以上室性心动过速或心室纤颤，需要药物、电复律或电除颤等紧急处理的临床症候群，也称为心室电风暴。电风暴是异常凶险的临床症候群，病情迅速恶化，若不及时治疗，病人可在短时间内死亡，电风暴病人后期室性心动过速发作或电风暴复发均高于无电风暴病人[1]。交感电风暴可能增加住院率，影响病人生活质量，也可减弱植入型心律转复除颤器(ICD)或心脏再同步化并植入心脏复律除颤器(CRTD)带来的临床获益[2]。临床治疗是在电解质稳定前提下，常规药物以胺碘酮或利多卡因注射液配合电复律或电除颤为主，但临床疗效不理想[3]。由于心室电风暴是交感极度兴奋所致，加用β-受体阻滞剂疗效如何，病人不良反应如血压降低、心率下降和Ⅲ度房室传导阻滞发生率是否增加值得深入研究。本研究系统评价艾司洛尔注射液联合常规治疗交感电风暴的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMbase、Cochrane数据库已发表的文献，检索时间从建库至2019年12月。中文检索词为：艾司洛尔注射液，交感电风暴，心室电风暴、电风暴等；英文检索词为：esmolol injection，sympathetic storm，ventricular storm。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 研究类型为随机对照试验；符合2017年美国心脏学会/美国心脏病学会/欧洲心脏病学会指南；干预措施：对照组予以胺碘酮注射液和/或利多卡因、电复律或电除颤等常规治疗；试验组(艾司洛尔组)联合艾司洛尔注射液治疗，结局指标包括交感电风暴终止有效率、除颤次数、血压下降、Ⅲ度房室传导阻滞等不良反应。

1.2.2 排除标准 研究类型为非随机对照试验；对艾司洛尔注射液过敏者；严重支气管哮喘疾病史。

1.3 文献质量评价 由两名研究员根据纳入标准检索文献，并进行筛选、文献质量评价和结局指标提取数据，若存在分歧通过协商解决。质量评价通过改良Jadad量表评分，内容包括随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出，1～3分为低质量，4～7分为高质量。

1.4 统计学处理 使用Cochrane协作网提供的Rev Man 5.3分析软件，各效应量均以95%置信区间(95%CI)表示，分类变量采用RR。结果异质性采用I2和 Q 检验评价，文献异质性显著性水平设定为P=0.1，I2=50%，若P<0.1，I2>50%，各研究存在异质性，采用随机效应模型分析，反之，采用固定效应模型分析。合并统计量检验根据Z值得到该统计量P。若P≤0.05，各研究合并统计量差异有统计学意义；若P>0.05，各研究合并统计量差异无统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 本研究共检索到文献85篇(其中3篇为外文文献)，通过阅读题目及摘要排除不符合纳入标准的文献73篇，阅读全文并进行质量评价最终纳入文献7篇。文献检索流程图见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献基本特征及质量评价结果 纳入的

7篇文献研究类型均为随机对照试验，共411例病人，其中艾司洛尔组211例，对照组200例，纳入文献基本特征及质量评价结果见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 交感电风暴终止有效率 纳入的7项[4-10]随机对照研究均报道了艾司洛尔组与对照组交感电风暴终止有效率。异质性分析结果：P=0.34，I2=12%，提示各研究异质性及质量评价质量，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：OR=12.98，95%CI[6.81，24.74]，合并效应量检验结果Z=7.79，P<0.000 01，表明艾司洛尔组交感电风暴终止有效率优于对照组，差异有统计学意义。详见图2。

表1 纳入文献基本特征及质量评价结果

图2 两组交感电风暴终止有效率比较的Meta分析森林图

2.3.2 除颤次数 纳入的6项[4-9]随机对照研究报道了艾司洛尔组与对照组除颤次数。异质性分析结果：P=0.006，I2=69%，提示各研究异质性较高，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：SMD=-4.39，95%CI[-4.92，-3.85]，合并效应量检验结果Z=16.05，P<0.000 01，表明艾司洛尔组除颤次数少于对照组，差异有统计学意义。详见图3。

图3 两组除颤次数比较的Meta分析森林图

2.3.3 血压下降发生率 纳入的5项[4-5，7-9]随机对照研究报道了艾司洛尔组与对照组血压下降发生率。文献异质性分析结果：P=0.73，I2=0，提示各研究文献无异质性，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：RR=0.92，95%CI[0.67，1.27]，合并效应量检验Z=0.49，P=0.62，两组血压下降发生率比较差异无统计学意义。详见图4。

图4 两组血压下降发生率比较的Meta分析森林图

2.3.4 Ⅲ度房室传导阻滞发生率 纳入的3项[5，7，9]随机对照研究报道了艾司洛尔组与对照组Ⅲ度房室传导阻滞发生率。异质性分析结果：P=0.20，I2=38%，提示各研究异质性较小，采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：RR=0.29，95%CI[0.11，0.75]，合并效应量检验值Z=2.54，P=0.01，两组Ⅲ度房室传导阻滞发生率比较，差异有统计学意义。详见图5。

图5 两组Ⅲ度房室传导阻滞发生率比较的Meta分析森林图

3 讨 论

交感电风暴是临床危急重症，需紧急处理的临床症候群，病人死亡率高、复发率高、再住院率高。交感电风暴主要发生在器质性心脏疾病中，其中急性冠脉综合征导致心肌缺血、心肌电活动紊乱是主要原因之一，本研究纳入的多是急性心肌梗死病人。交感电风暴的发生是多种病因综合作用的结果，其中包括离子通道病、心脏转律除颤器(ICD)植入、心肌缺血、心力衰竭等导致体内酸碱失衡及电解质紊乱，儿茶酚胺大量分泌，使Na+、Ca2+内流，K+外流，引起恶性心律失常发生，且持续恶性心律失常导致心肌缺血或心力衰竭加重，从而形成恶性循环，导致交感电风暴发生[12]。郭成军等[13]动物研究发现，希氏-浦肯野系统异位电冲动逆向传导，可阻滞窦性心律下传，促使室性心动过速/心室纤颤反复发作，从而发生电风暴。

交感电风暴是急危重症，可随时导致死亡，以电复律或电除颤恢复血流动力学是基础的治疗方案，在此基础上寻找病因，对因治疗。心室电风暴主要临床表现为室性心动过速或心室纤颤，胺碘酮是终止这两者的必选药物，由于胺碘酮能有效抑制复发性室性心动过速或心室纤颤，并扩张冠状动脉，可用于心肌缺血所致电风暴的治疗[14]。利多卡因注射液属于膜稳定剂，可减少K+外流，但由于药物浓度高，易引起心律失常，且对疾病致残率、病死率影响较小，导致整体质量效果欠佳[15]。心室电风暴也称为交感电风暴，是各种病因导致交感神经极度兴奋。

2017年美国心脏学会/美国心脏病学会/欧洲心脏病学会指南[16]及大量临床治疗证明静脉推注β-受体阻滞剂是治疗交感电风暴的有效办法。马俊秀等[17]采用回顾性研究，结果显示超敏C反应蛋白、脑钠肽前体、肌钙蛋白对交感电风暴的发生有一定的预测价值，常规治疗联合艾司洛尔注射液能有效控制恶性心律失常发作，降低死亡率，安全性较高。艾司洛尔注射液是β-受体阻滞剂的一种短效抑制剂，半衰期短，可有效抑制交感神经过度兴奋。胺碘酮不能有效终止交感电风暴，常联合应用艾司洛尔注射液。本次Meta分析结果证明，艾司洛尔注射液联合胺碘酮、电复律或电除颤等常规治疗，可提高终止有效率。通过联合应用，艾司洛尔组除颤次数明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.000 01)。但各研究异质性偏高，提示各项研究中艾司洛尔注射液剂量、用药时间差异可能是异质性偏高的主要原因。联合应用胺碘酮和艾司洛尔注射液，病人血压、心率或房室传导受到严重影响。本次Meta分析结果表明血压下降方面，两组比较差异无统计学意义；艾司洛尔组Ⅲ房室传导阻滞发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.01)。表明联合应用胺碘酮和艾司洛尔注射液是相对安全并有效的。分析文献质量发现，高质量随机对照试验较少，今后需要更多高质量、大样本量随机对照试验提供循证证据。