后扶贫时期远程医疗健康扶贫实施现状及障碍因素分析

朱 虹 殷国桓 张小波 单凌寒 郝佳彤 韩 月 刘兰茹▲

1.哈尔滨医科大学人文社会科学学院药事管理教研室，黑龙江哈尔滨 150086；2.哈尔滨医科大学附属第四医院老年病科，黑龙江哈尔滨 150001；3.哈尔滨医科大学卫生管理学院社会医学教研室，黑龙江哈尔滨 150081；4.哈尔滨医科大学马克思主义学院思想道德修养教研室，黑龙江哈尔滨 150086

当前，我国扶贫工作已进入聚焦深度贫困地区与特殊贫困群体的新阶段，即“后扶贫时期”[1]。国家多项政策文件指出，应进一步推动远程医疗服务的发展，将贫困地区远程医疗服务建设作为健康扶贫攻坚重点工作。远程医疗健康扶贫，便于为贫困人口提供更快捷、高效的医疗服务，满足健康需求，也能够减轻贫困患者的就医负担。有助于补齐贫困地区医疗服务的短板，有利于建立健全健康扶贫的长效机制。

1 我国远程医疗健康扶贫实施现状

1.1 政策方面

1.1.1 国家政策先行引导 近年来，在脱贫攻坚的战略背景下，为解决贫困地区医疗卫生服务落后问题，我国连续出台多项政策[2-4]，支持远程医疗在健康扶贫中的应用。从国家层面明确远程医疗在健康扶贫中的重要性、目标和措施，重点强调加强贫困地区远程医疗能力建设，构建远程医疗信息平台、政策和技术环境，逐步扩大远程医疗覆盖范围，丰富远程医疗服务形式，为我国远程医疗健康扶贫的实施提供了政策支持和引导。2016 年至今国家远程医疗健康扶贫相关政策脉络图，见图1。

图1 2016 年至今国家远程医疗健康扶贫相关政策脉络图

1.1.2 地方政策稳步落实 在国家的号召下，各地纷纷制订相关政策，以支持和推进远程医疗在贫困地区的有效实施。如《贵州省远程医疗服务管理办法》[5]、山东省《关于开展全省远程医疗精准健康扶贫的通知》[6]、《江苏省健康扶贫工程实施意见》[7]、甘肃省《健康扶贫问题整改落实及先锋行动任务分解方案》[8]、《黑龙江省卫生计生委关于进一步加强远程医疗服务管理工作的通知》[9]等地方政策的出台和落实，充分释放了国家政策红利，提升了远程医疗健康扶贫的效果[5]。

1.2 实践方面

1.2.1 扩大覆盖地域 截至2018 年底，我国已实现所有国家级贫困县县医院远程医疗全覆盖[10]。部分省市已建立省、市两级远程医疗服务中心，已实现“三甲医院对县级医院远程医疗服务全覆盖”和“县级医院对乡镇卫生院全覆盖”[11]。从国家到地方，从省辖区到一体化发展区域，从国家级贫困县到省级贫困县，从县级医院到乡镇卫生院，再逐步向村卫生室延伸，从“一对一”到“一对多”，再到“多对多”，最后形成“帮扶网”，我国的远程医疗健康扶贫实践覆盖地域逐步扩大。

1.2.2 丰富服务内涵 截至2017 年12 月，我国远程医疗已覆盖1.3 万家医疗机构和所有国家级贫困县，2017 年进行了超过6000 万例次远程会诊、远程病理、影像学、心电诊断等服务[12]。多省市着力建设远程医疗中心、平台和系统，远程医疗的服务形式和内涵随之不断丰富，如甘肃省在全国率先完成了“国家级-省级-市（县）级-乡镇-村”五级远程医疗网络建设，并开展远程医疗会诊、远程影像诊断、远程心电诊断、远程病理诊断、远程重症监护、远程学术交流等多项远程医疗业务[13]。除此之外，我国在贫困地区已开展远程手术、远程查房、远程检验、远程疑难病案讨论、远程护理、远程医学教育等多种形式的远程健康服务活动。

1.2.3 创新医疗模式 远程医疗的应用，创新了“互联网+健康扶贫”的新模式，发挥远程医学技术在扶贫工作中时间和空间的优势。国家通过“组团式”“对口”帮扶、“定点”帮扶等形式，为贫困人群提供精准、便捷的远程医疗服务。部分省市结合地方优势，通过建立区域内的医疗协作体系，构建远程医疗问诊、巡诊、转诊、义诊等机制，实现国家级、省级优质医疗资源逐级下沉，持续长效满足深度贫困地区的医疗卫生需求。同时，协同分级诊疗、医联体、医共体、医疗集团、专科联盟等体系建设，逐渐探索形成贫困地区地方特色的远程医疗扶贫模式。

2 我国远程医疗健康扶贫实施的障碍因素

2.1 资金投入障碍

无论是专门场所、设备设施、人员的配置，还是协调医院科室及多个部门提供的诊疗服务，开展远程医疗需要高成本的投入[14]。目前实施的远程医疗健康扶贫通常是针对特定贫困地区开展的阶段性的公益项目或准公益项目，若缺乏后续的资金投入，会影响远程医疗健康扶贫项目的进一步开展。边远贫困地区经济欠发达，建设上下贯通、互联互通的远程医疗平台或系统，更新基层医院的陈旧设备，提供贫困患者远程诊疗的费用补助，面对范围广、期限长的远程医疗建设费用，单靠中央及地方政府的财政支持不是长久之计。单一、有限、阶段性的资金来源、资金筹集与保障不足等是阻碍远程医疗健康扶贫的重要因素。

2.2 技术配置及维护障碍

技术、设备设施的配备是实施远程医疗健康扶贫的客观条件。贫困地区的基层医院，对远程医疗的先进设备、技术的配置并不全面和完善，通讯网络、软件系统、设备稳定性、信息共享等关键技术的差异，直接影响远程诊疗的过程和效果。例如，西藏的贫困山区光缆、电线、灯光等基础设施建设跟不上，网络不能到家到户，连最基础的电力照明设备都不能保证24 h 供应，这更加让远程医疗难以进入贫困山区[15]。有的基层医院配置了远程医疗的设备，由于缺少专门技术操作人员进行必要的维护支持，真正投入使用的次数有限。缺乏技术配置及维护是影响远程医疗健康扶贫实施和推广的重要瓶颈。

2.3 诊疗能力差距障碍

远程医疗的实施，不仅依靠上级医院专家可靠的诊疗技术和水平，而且需要基层医院为其及时提供客观、规范、准确的患者原始资料，并能按照专家的指导意见给予患者精准的治疗，完成远程“诊”与本地“治”的衔接。现实中受到贫困地区经济发展及医疗资源的限制，在基层众多医护工作者和卫生技术人员“引不来”，也“留不住”，上下级医院诊疗能力存在差距，基层医院诊疗设备不配套、过时陈旧，专业技术人员匮乏、水平有限，提供资料的人为缺陷等原因，有碍于上级医院专家做出正确的判断，以及对贫困患者的科学救治，一定程度上限制了远程医疗的服务功能，这是远程医疗健康扶贫应用中存在的客观问题。

2.4 认知及偏好障碍

远程医疗需要对现有的工作流程进行重大的改变，贫困地区基层医院的医务工作者不得不投入时间来培训新的工作流程和技术[16]。对贫困患者的远程医疗服务也往往会占用医务工作者的个人休息时间，如果这种时间和精力的投入得不到制度保障与合理补偿，更有可能带来不可预见的医疗风险，基层医生对远程医疗的选择会愈发缺乏动力和意愿。

此外，贫困地区患者大多文化程度较低、年龄偏大，并且缺乏多媒体、计算机等知识及互联网健康素养，对远程医疗服务的认知十分有限，并受传统医疗习惯的影响，患者更为偏好面对面的诊疗方式，倾向于就医时直接与医生进行沟通和交流。远程医疗模式在贫困地区的患者群体中难以被接受或认可的问题普遍存在。贫困地区认知及选择偏好等因素成为远程医疗健康扶贫发展的内在制约因素。

2.5 法规、制度及机制障碍

远程医疗健康扶贫尽管服务对象是贫困患者，但其根本仍是医疗行为，统一的服务规范，明确的支付方式和标准，利益相关者多方的法律责任、利益分配、风险分担，患者隐私和保密问题以及数据安全方面的障碍依然横亘于前，降低远程医疗在贫困地区应用的效率和功能，甚至会造成负面影响，限制远程医疗健康扶贫快速长远地发展。

远程医疗健康扶贫在基层的落实更应依托于分级诊疗、医联体、医共体等制度的不断完善，以及医疗、医药、医保“三医联动”系统的良好运行[17]。而当前，贫困地区尚未全面建立远程医疗与分级诊疗、医保支付的协同机制，尚未建立明确的行之有效的远程医疗健康扶贫模式。远程医疗系统服务市场还不成熟，缺少完善的远程医疗服务监管体制，利用远程医疗服务缓解贫困人群“看病难看病贵”问题亟待实质性的突破[18]。法规、制度及机制的缺失与不完善从根本上阻碍了远程医疗健康扶贫的常态化良性发展[19]。

3 后扶贫时期发展远程医疗健康扶贫的对策建议

3.1 探索贫困地区可持续、多元化的远程医疗建设资金筹集与保障渠道

健康扶贫中运用远程医疗服务，不能依靠政府财政单一的资金来源，需要探索可持续的、多元化的资金筹集与保障渠道。贫困地区地方政府应当强化主体责任和主导作用，调动协调各方力量；亦可在医疗保障、民政救助基金中设立专项基金，进一步提升政府资金的科学性、规划性和精准性。充分发挥市场在资源配置中的重要作用，给予优惠政策鼓励和引导企业、社会组织等社会资本、民间资本投入；借鉴贵州、安徽等地政府和社会资本合作的远程医疗运营模式并完善创新。有序开展政府向社会力量购买服务、技术、人才等资源的实践，积极探索贫困地区远程医疗建设的资金筹集与保障的有效路径。

3.2 加强贫困地区远程医疗设施、技术及人才建设

依据经济学的角度，医疗卫生公共基础设施属于由政府提供的“公共产品”或“准公共产品”[20]。通过公共政策加大贫困地区卫生资源投入及公共卫生服务体系建设，加强贫困地区远程医疗设施、技术及专门人才的配备，为推进远程医疗健康扶贫提供基础条件。可借鉴甘肃、宁夏等地的做法，建设远程医疗服务平台，并可进行省际联合，形成一体化发展区域内的远程医疗服务联盟。逐步构建“国家-省-市-县-乡-村”六级联动、全覆盖、互联互通的远程医疗服务体系。加强基层远程医疗技术、设施配套，重视专门技术人员引进、培训，建设既懂医学知识又懂计算机多媒体知识的专门人才队伍，便于技术、设施操作与维护，促进远程医疗健康扶贫落地发挥实效。

3.3 协同分级诊疗、医联体制度，推进贫困地区远程医疗服务供给侧改革

分级诊疗、医联体等制度与远程医疗均对改善医疗服务模式，提升基层服务水平，优化卫生资源配置等方面有重要意义[21]。基层医疗卫生机构服务能力较弱、服务水平不足，是目前分级诊疗、医联体等制度与远程医疗推进的重要障碍因素[22]。在贫困地区开展远程医疗建设，应与分级诊疗、医联体等制度协同共建。通过政策引导、机制完善、加大投入、重视培训等多渠道加强贫困地区卫生服务能力建设，完善基层医疗服务医疗体系建设[23]，推进贫困地区远程医疗服务供给侧的改革，缩小上下级医院在诊疗设备、诊疗能力、医技水平等方面的差距，为远程“诊”与“疗”之间的合作创造更好的条件。并通过远程医疗助推分级诊疗、医联体纵深发展，使其相辅相成，最大程度地实现政策目标。

3.4 提升互联网健康素养，激励贫困地区医患选择偏好

贫困患者的参与度与接受度直接影响远程医疗健康扶贫的实施。面对文化程度较低、认知水平有限的贫困人群，应利用融媒体、宣传册、宣传讲座等形式，加强权威部门、专业医务人员的政策解读和正向宣导，重视互联网思维教育，提升患者的互联网健康素养，逐渐提高贫困患者对远程医疗服务的参与度与选择倾向性。

重视基层医院及医务人员的利益激励与风险防范，提高其参与远程医疗健康扶贫的积极性。在建立服务规范、精简工作程序的基础上，按照参与远程医疗扶贫的工作量，给予应有的回报或设置激励性奖金[24]。明确责任分担，有效防范远程医疗健康扶贫风险及医疗纠纷的发生。同时，加强义利观教育和社会公益性引导，激发贫困地区基层医院及医务人员责任感，激励其对远程医疗服务的选择偏好。

3.5 建立健全贫困地区远程医疗相关法规、制度及机制

建立健全贫困地区远程医疗相关法规、制度及机制可以从根源上解决制约障碍和问题。一是应依据国家及地方已出台的远程医疗扶贫相关政策，组织医学、法学、医院管理、IT 等方面的专家共同参与，前瞻性地开展研究，制订完善远程医疗补偿机制、责任划分、标准规范、隐私保护、风险防范、数据安全等方面的权威法律法规。二是根据贫困地区特点，探索地方特色的远程医疗健康扶贫模式，进行效果验证后逐步推广应用，逐渐形成常态化良性运行模式，保障贫困地区远程医疗的可持续发展[25]。三是借鉴先进经验，建立完善的远程医疗服务机制，如价格机制、监管机制、协同机制，并制订配套措施，如采取罚款或降低报销比例等反激励措施[16]，扶持远程医疗产业发展，切实保障机制运行。

4 结语

远程医疗可以消除空间距离，弥补贫困地区卫生服务地域覆盖的缺口，增加贫困人群获得卫生服务的机会，对“后扶贫时期”破解健康扶贫难题有重要作用。贫困地区远程医疗建设应着力解决资金、技术、医疗能力、认知及偏好、法规、制度及机制等方面的障碍，才能真正发挥国家政策效应，谋得长远可持续发展，为贫困人群健康保驾护航。