四种镇静药物在癫痫患儿核磁共振检查中的镇静效果比较

田亮，龚德山

(上海德济医院，青岛大学第九临床医学院，上海 200331)

小儿癫痫是小儿神经系统疾病中常见病之一，是由于大脑神经元异常放电所致，具有突发性、反复发作的特点，而核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)有助于早期明确癫痫病因、指导治疗及预后判断，其重要性显而易见[1]。但MRI检查时间长，要求必须保持身体不动，大部分患儿难以达到，因此检查前必须给予镇静催眠来提高影像质量。采用适当的药物镇静一直存在争议，但优良的镇静药应该是可控制的，且在镇静催眠的同时无呼吸抑制。文献报道MRI检查前给予水合氯醛溶液, 静脉注射地西泮、咪达唑仑或者丙泊酚麻醉等较为常见[2-3]，但对这些药物选择比较的研究较少，因此本研究基于不同镇静药物比较并评估镇静效果、血流动力学和对呼吸的影响，有选择性地改善小儿癫痫患者在MRI检查中镇静情况，以期为临床实践提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2018年3月行MRI检查的癫痫患儿320例为研究对象。纳入标准：癫痫诊断依据1981年国际抗癫痫联盟公布的癫痫国际分类标准[4]，且经临床和脑电图确诊；发病年龄≤12岁；常规血液检查正常及肝肾功能正常，无心肺功能疾病，无药物过敏史或禁忌证；治疗前3个月内至少发作3次，临床资料完整。本研究获医院伦理委员会批准，因右美托咪定不推荐18岁以下儿童使用，属未注册使用方法，检查前告知患儿家长并签署知情同意书。排除标准：存在MRI检查禁忌证；合并存在心、肝、肾、肺等重要脏器功能不全疾病及肿瘤疾病；有精神障碍等依从性差；存在颅脑占位性病变。

按MRI检查日期先后采用随机数字表法将320例癫闲患儿分为水合氯醛组、右美托咪定组、地西泮组、咪达唑仑组四组各80例，其中男216例，女104例；年龄 3～12(7.8±2.8)岁；体质量10～45(25.3±10.6)kg；全面性强直-阵挛性发作84例，部分单纯性发作148例，复杂部分性发作36例，部分发作继发全面性强直阵挛性发作52例，对兼性发作患儿未重复计数。对所有患儿进行预行为评分。检查前空腹(>8 h)允许少量清流饮料，四组患儿分别给予水合氯醛、右美托咪定、地西泮和咪达唑仑。四组患儿性别、年龄、体质量、发作类型一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 四组患儿一般资料比较

1.2 方法

水合氯醛组：10%水合氯醛溶液0.5 mL/kg(总剂量≤2 g)检查前20 min口服，用10 mL注射器抽取药液，尽量靠近患儿咽部，避免发生呛咳或药液溢出，遇不配合患儿，可将水合氯醛混入果汁或葡萄糖中，服药后30 min内禁食，患儿入睡后送入MRI检查。右美托咪定组：患儿检查前先静脉注射右美托咪定1 μg/kg，并建立静脉通道，送入MRI检查并接上多功能生理监测仪(迈瑞 BeneView T5)，超过10 min后，继而0.5 μg/(kg·h)维持，至检查结束。地西泮组：先静脉注射地西泮注射液，5岁以下每2～5 min注射0.2～0.5 mg，总剂量 5 mg；5岁以上，每2～5 min注射1 mg，总剂量10 mg，观察直至入睡，送入MRI检查并做好监测。咪达唑仑组：先静脉注射咪达唑仑注射液0.2 mg/kg，并建立静脉通道，送入MRI检查并接上监护仪，超过10 min后，继而6 μg/(kg·min)维持，至检查结束。MRI检查过程中采用简易气囊、血氧饱和度监测仪维护好气道，准备相应喉镜及各型号气管等，备好促醒药物和血管活性药物。

1.3 观察指标

预行为评分标准：1分=平静、配合；2分=紧张、可确保；3分=紧张、但不确保；4分=哭闹、抵抗。采用Ramsay评分量表[5]每10 min评估患儿声音反应、口令执行及触觉刺激反应：1分为清醒，烦躁不安；2分为清醒，平静合作，定向力好；3分为嗜睡，对指令有反应；4分为入睡，对外界呼唤反应敏捷(轻叩眉间反应敏捷)；5分为入睡，对呼唤反应迟钝(轻叩眉间反应迟钝)；6分为深睡，对呼唤无反应(对刺激无反应)。评分3～5分时，认为患儿可以配合完成检查。不充分镇静：评分低于5分；起效时间：开始给药至评分为6分的时间段；持续时间：维持给药或不给药时评分由6分降至3分的时间段；恢复时间：停止给药后评分由3分降至2分的时间段。连续监测平均动脉压、心率、通气频率等生命指标。MRI检查质量指标：“1”为不动，顺利完成检查；“2”为较小动作，部分图像有伪影；“3”为较大动作，迫使其他检查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 四组患儿预行为评分、MRI检查时间及成像质量比较

检查前，四组患儿预行为评分与MRI检查时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，MRI成像质量上右美托咪定组明显优于其他组(P<0.05)，见表2。各组最终均完成MRI检查，患儿均无并发症。

表2 四组患儿预行为评分、MRI检查时间与成像质量比较

2.2 四组患儿不充分镇静例数及药物作用时间比较

根据各组Ramsay评分，从不充分镇静例数来看，右美托咪定组显著少于其他各组(P<0.05)，只有16例且评分为4～5分，其余各组均有40例以上。不充分镇静患儿，给予该类药物一剂补救剂量，按评分为6分标准进入MRI检查，接受补救剂量的右美托咪定组显著低于其他组别，最终都成功完成检查。右美托咪定组与地西泮组起效时间较其他组短，持续时间上地西泮组与咪达唑仑组均较长，且与其他组有显著差异(P<0.05)，恢复时间上各组无显著差异。见表3。

表3 四组患儿不充分镇静例数及药物作用时间比较

2.3 四组患儿给药前后生理指标比较

镇静前、镇静期间平均动脉压和心率各组间比较差异均无统计学意义，但各组镇静时较镇静前均下降，且差异有统计学意义(P<0.05)，地西泮组平均动脉压下降15%，水合氯醛心率下降11%，但整个镇静过程中无心动过缓或低血压。通气频率镇静后各组都低于基线，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义。见表4。

表4 四组患儿给药前后各生理指标

3 讨论

大部分癫痫患儿的诊断与治疗离不开MRI脑部扫描检查，由于检查时间长、噪音大，病情自身原因患儿不能主动配合，研究显示5%～15%不充分镇静MRI检查中导致3.7%的失败案例，在癫痫患儿中MRI检查失败发生率较高[6-7]，因此，MRI检查前给予适量的镇静药物是非常有必要的，可以减少运动造成伪影或假象，使诊断更加准确。给予优良的镇静药物，在维持较深的镇静同时也能保持患儿全身血流动力学、心率与呼吸的平稳[8]。水合氯醛通过肠道吸收入血，迅速分布于肝脏和其他组织，并很快还原为具有活性的三氯乙醇，它具有镇静、催眠作用。一般口服或灌肠后30 min左右即可入睡，且持续时间长, 醒后无困倦、乏力等不适，副作用小，又不易引起中毒[9]， 多数效果较好。研究也表明，重复使用水合氯醛会引起去饱和作用，导致患儿烦躁及延长共济失调[6]。地西泮注射液可用于治疗患儿多种癫痫发作，安全性较好。地西泮脂溶性高，静脉注射能迅速进入脑组织，用药后20 min左右开始起效，持续时间较长，地西泮具有双相半衰期，加之脂溶性高所以代谢时间较长[10]。咪达唑仑是一种短效的苯二氮类药物，睡眠起效迅速，苏醒期短，作为术前用药或知觉镇静时，静脉注射后3～5 min出现作用。因咪达唑仑的镇静效果较强，所以药量应根据患者的反应逐渐增加[11-12]。据报道小剂量咪达唑仑肌肉注射，只有轻度心率增快，体循环阻力和平均动脉压轻度下降，对心肌收缩力无明显影响[13]，应随时做好复苏准备，监测心肺功能，儿童使用时应特别小心，包括咪达唑仑的减量，所以在使用咪达唑仑作为患儿MRI检查时镇静药物应该权衡利弊。右美托咪定是选择性α2肾上腺受体激动药，可促进去甲肾上腺能神经超极化，具有镇静镇痛作用，还可作用于血管平滑肌，引起血管收缩，延缓局部麻醉药的吸收，阻断神经细胞膜电压门控钠离子通道，抑制动作电位，产生局部麻醉效果，已经广泛应用于重症监护下机械通气、手术和其他医疗操作时不插管患者的镇静[14-15]，但最为常见的不良反应是低血压，使用时也应该进行连续监测[3，16]。

本研究比较口服水合氯醛溶液以及静脉注射地西泮、咪达唑仑、右美托咪定的镇静效果对MRI检查质量的影响，发现右美托咪定组影像质量达到“1”有72例，显著高于水合氯醛28例、地西泮组40例和咪达唑仑组52例，而不充分镇静例数也显示右美托咪定组16例显著少于其他组，由于易醒移动，导致成像质量一般。起效时间上看，静脉注射右美托咪定后，平均起效时间显著短于水合氯醛组、地西泮组、咪达唑仑组，部分患儿口服水合氯醛后还是迟迟不能入睡, 要给予相应的补充或联合用药才能达到镇静效果。地西泮组引起困倦、镇静等后遗效应较其他组明显，持续时间及恢复时间分别为(52.8±10.5)min、(29.9±12.1)min，输注时有轻微的呼吸抑制与低血压的产生。由于采用咪达唑仑的维持剂量，本研究结果并未体现出其快速作用，从半衰期短的作用来看，恢复时间也并未与其他组有差异。从镇静前后平均动脉压、心率及通气频率比较得出各组在血流动力学、心率及通气频率方面比较差异无统计学意义，说明四种镇静药都相对心脏、血管及呼吸影响小，可平稳维持镇静中的生命体征。

综上所述，当癫痫患儿MRI检查时与口服水合氯醛及静脉给予地西泮、咪达唑仑相比较，采用右美托咪定具有好的镇静效果与成像质量，并发症少，相对安全有效，是较为理想的镇静方法，值得临床推广。