我院2019-2020年部分胎盘疾病超声漏、误诊分析

吕海云 王青 高蕾蕾

【摘要】目的：分析部分胎盘疾病的超声特征及漏、误诊原因。方法：回顾性分析2019-2020年经手术病理证实的272例胎盘疾病的超声检查资料，分析漏、误诊原因。结果：245例胎盘疾病产前超声准确诊断（90%），17例漏诊（6%），10例误诊（3.6%）。结论：（1）重视收集临床、病史资料可提高胎盘疾病诊断。（2）不典型声像时，增加高频探头，经阴道超声检查，可提高诊断率。

【关键词】胎盘疾病;超声检查;漏误诊

胎盘属胎儿附属物，在胎儿生长发育过程中起重要作用，若发生异常，可对母体或胎儿造成危害。超声是检查胎盘、脐带异常最常用的影像学方法，产前超声检查可为临床提供重要的诊断和治疗依据。本研究回顾性分析2019-2020年272例胎盘疾病的超声图像特征及漏、误诊情况，旨在今后工作中提高超声诊断符合率。

1.资料与方法

1.1临床资料：选取2019年1月-2020年12月我院常规建册、分娩，并经手术手术病理证实的272例胎盘疾病患者，年龄21-42岁，平均年龄（27.23±6.31）。

1.2仪器与方法：使用GE-E10、GE-E8彩色多普勒超声诊断仪，腹部二维超声探头，频率2-5兆;阴道超声探头，频率4-9 兆;高频超声探头，频率4-10兆。行常规产前超声检查：除胎儿结构及大小评估、羊水、脐血流检查外，对胎盘进行胎盘位置、形态、大小、内回声及脐带与胎盘插入口位置等的常规检查，对既往有剖宫产术的孕妇，需注意胎盘与“瘢痕”的位置关系及胎盘与“瘢痕”间的胎盘后间隙情况。

1.3结果

272例胎盘疾病超声诊断与分娩后对比

2.回顾性分析

2.1完全性前置胎盘：中孕期及晚孕期经腹部超声确诊91例（图像典型），腹部+经会阴（经阴道）超声确诊7例（图像不典型），漏诊2例完全性前置胎盘（覆盖宫颈内口胎盘组织菲薄），2例均经腹部超声检查，未经阴道超声检查。1例为边缘性前置胎盘，误诊为完全性前置胎盘。

2.2边缘性前置胎盘：中、晚孕期确诊49例（图像典型），腹部+经会阴（经阴道）超声确诊6例（图像不典型），漏诊9例（中孕期诊断晚孕期未诊断7例，2例中晚孕期均未诊断），均经腹部超声检查。误诊2例，中孕期诊断边缘性前置胎盘，晚孕期诊断完全性前置胎盘2例，均经腹部超声检查。

2.3胎盘早剥：经腹部超声检查确诊68 例（典型声像图），漏诊3例（临床结合病史确诊的3例）。误诊1例，陈旧性胎盘早剥，误诊为胎盘内血窦。

2.4胎盘植入：经腹部超声+结合临床病史确诊4例，高频超声+临床病史确诊6例，2例漏诊（均为未重视病史、未使用高频超声探头行胎盘后间隙观察），1例误诊（子宫前壁下段肌层血管扩张）。

2.5脐带帆状插入：经腹部超声检查确诊11例（其中4例于11周-11周6天NT检查期间诊断为边缘性插入的，中孕期被诊断为帆状插入），漏诊2 例，均未显示脐带与胎盘间的位置关系，1例分叶状胎盘胎盘插入点位于两分叶间较薄胎盘组织处误诊为帆状插入。

2.6胎盘肿瘤：绒毛膜血管瘤：经腹部超声确诊3 例， 1例胎盘脐带畸胎瘤误诊为胎盘绒毛膜血管瘤。

3.讨论

由于胎盘是随着胚胎生长发育而发育的器官，其超声声像亦随孕周发展而不同（2）。通常采用经腹部超声检查，不同孕周均需对胎盘进行全面评价。

3.1前置胎盘：孕晚期由于胎先露的遮挡，在评价胎盘下缘与宫颈内口的关系时，经会阴或经阴道超声检查优于经腹部超声检查。本次研究中，2例完全性前置胎盘误诊为边缘性前置胎盘，均未使用經阴道超声或经会阴部超声进一步检查，胎盘下缘较“菲薄”，经腹部超声未能很好显示其与宫颈内口位置关系（见图一）。1例边缘性前置误诊为完全性前置，经阴道超声检查，未正确显示宫颈内口声像，从而造成胎盘组织似覆盖宫颈内口的伪像（见图二）。9例漏诊与误诊4例边缘性前置胎盘，亦是同样原因：未能清晰显示胎盘下缘较“菲薄”的胎盘组织回声，未显示宫颈内口的标准切面。

3.2胎盘早剥：病理学表现是底蜕膜层出血，超声典型声像是形成血肿，血肿内回声因胎盘剥离出血的时间、多少不同而表现不同。超声对于显性剥离，难以诊断，如果剥离面积大，可能出现胎心减慢甚至胎死宫内的可能，是妊娠期的一种严重并发症。本研究中， 3例漏诊胎盘早剥胎盘血液无聚集，胎盘回声无明显变化，超声难以诊断。1例胎盘内血肿第一次检查误诊为胎盘血窦，后经上级医师会诊（利用高频探头再次检查）确诊为胎盘早剥（血肿形成），经手术病理证实。（见图三）。

3.3胎盘植入：病理表现是蜕膜基底层缺乏，蜕膜部分或完全由疏松组织替代，胎盘绒毛异常植入子宫肌层。植入部位常见于子宫瘢痕、子宫下段、残角子宫及子宫肌瘤剔除术处等。

流行病学证据提示胎盘植入患病率的增加与剖宫产率的增加相关。2018年国际妇产科联盟（FLGO）发布的胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum disorders， PAS）指南认为：超声是诊断胎盘植入性疾病的优选方案。联合灰阶和彩色多普勒能够将超声成像的灵敏度提高至90%左右，阴性预测值达95-98%。胎盘植入的典型超声图像特征：1）胎盘后方与子宫肌层低回声带消失或明显变薄<1mm。2）胎盘后间隙消失，胎盘与子宫壁间分界不清。3）子宫与膀胱壁的强回声线变薄，变为不规则或中断，或与子宫相邻的膀胱浆膜层强回声带消失，表现为一个局部外突的结节状、增厚的膀胱壁包块。4）胎盘内多个无回声空腔，似“干酪样”改变。5）彩色多普勒显示胎盘与子宫肌层间血管分布明显增多且粗而不规则。本次研究中，经腹部超声探头确诊4例，腹部探头联合高频探头确诊6 例，漏诊3例，其中2例有剖宫产病史，1例有子宫肌瘤剔除术病史，漏诊病例病史均未引起足够重视，均未使用高频探头进一步观察胎盘后方与子宫肌层的分界，未使用彩色多普勒观察胎盘后间隙情况。其中1例产后大出血，行子宫切除术，2例行子宫动脉结扎术阻止产后出血成功。近年来，早孕期瘢痕妊娠结局管理大大降低了胎盘植入这一疾病。询问及关注病史，对高度怀疑有胎盘的患者行高频超声观察胎盘后间隙或行MRI检查可提高诊断率。1例误诊，未仔细辨认子宫前壁下段肌层内扩张的静脉回声与胎盘组织间的关系。

帆状脐带插入：是一种威胁围生儿安全的疾病，常合并血管前置，一旦血管受宫缩影像破裂，围产儿死亡率极高。孕11-13周6天这一时期，胎盘随孕周进展，子宫增大，胎盘发生移位，部分病例早孕期胎盘脐带入口可正常或为边缘性脐带入口，中孕期可进展为帆状脐带入口，故妊娠18-24周是检查胎盘脐带入口的最佳时期。漏诊2例，未仔细观察脐带的走形，均把脐带与胎盘相邻的部位误当成插入口，未360°观察脐带与胎盘是否相连或是相邻。1例分叶状胎盘，脐带与胎盘插入处位于两分叶间较薄胎盘组织处，此种情况可借助高频探头仔细观察，可见较“菲薄”的胎盘组织回声，从而可辨别脐带插入胎盘组织上而非胎膜上。

胎盘绒毛膜血管瘤：是一种原发性良性非滋养层肿瘤，较少见，多生长在胎盘表面，较少生长在胎盘实质内，血管瘤越大越接近脐带胎盘入口处。超声图像特征：肿瘤为边界清楚的圆形或类圆形，位置常邻近脐带入口处。靠绒毛表面，内部回声多为低回声或蜂窝状，强回声少见，后者可能与肿瘤内部既往发生过出血、梗死、纤维化等病理变化有关。CDFI：肿瘤内部血流较丰富，可显示肿瘤内高速或低速血流信号。胎盘畸胎瘤：是一种非常罕见的非滋养细胞来源胎盘肿瘤，位于羊膜与绒毛膜间，蒂部可见血管结构。超声特征：形态规则，类圆形或圆形，边界清，内回声混杂，40%有钙化，肿块内部常有强回声团伴声影，具有畸胎瘤的常见声像特征。CDFI：大多数包块内部无血流信号，但蒂部可见营养血管。误诊1例分析原因：发现瘤体时，孕周已是36周，胎体挤压瘤体，使瘤体似在胎盘表面，瘤体内回声为均匀稍强回声，未见明确强回声团等类似骨骼的声影，CDFI：肿瘤周边可见血流信号（因瘤体受压贴近胎盘表面），此时瘤体周边的血流信号并非是真正的瘤体血流，而是周边脐血管的血流信号。如此时让孕妇改变一下体位，有可能会发现瘤体不在胎盘表面，从而做出正确的判断。

超声检查是胎盘疾病的有效检查手段，对不典型声像的胎盘疾病容易漏、误诊。需结合病史、临床症状才能做出更准确的判断。经阴道超声较经腹部超声更有效观察宫内口与胎盘位置的关系，高频探头对观察胎盘后间隙更清晰。

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