1例胸廓出口综合征临床报道

张媛媛 王同同 黄忠志

患者男性，24歲，参加2个月队列训练后出现右臂后摆保持动作时麻木、酸胀不适，继续训练半月后摆臂动作无法完成，上述症状加重，休养1周后缓解，继续训练1月余，出现右上肢外展动作受限，右肩部肌肉萎缩，无法继续训练。

入院检查：右上臂右侧三角肌、冈上肌、冈下肌、斜方肌、提肩胛肌肌肉萎缩;关节活动度正常;右上臂外展、后伸肌群肌力3级;外展180°时右侧桡动脉搏动消失;Adson试验阳性，Wright试验阳性。

右肩关节核磁提示右肩冈上肌肌腱损伤，右肩盂唇损伤，右肩部分滑囊少许积液;肌电图提示右侧腋神经损伤;颈椎椎间盘核磁及胸椎CT检查、双肩关节X平片未见异常。

两次上肢动脉CT三维成像：双臂上举体位，于双侧锁骨-第1肋中斜角肌止点处测量双侧锁骨下动脉宽度第1次右侧0.55cm，左侧0.6cm，第2次测量结果：右侧1.27cm，左侧1.5cm，两次测量均右<左，锁骨下动脉于第1肋腋段上缘处变窄，左侧锁骨下动脉未见明显狭窄，提示双侧锁骨下动脉宽度随上肢体位变化而变化，右侧为著。

结合临床症状及体征，明确诊断为胸廓出口综合征。给予营养神经药物治疗，针灸治疗，运动康复训练及贴扎等综合治疗，1周后患者三角肌肌力4-级，2周后冈上肌、冈下肌肌力4-级。1月后右侧三角肌、冈上肌、冈下肌、斜方肌、提肩胛肌肌容积恢复，肌力5-级，恢复正常训练。1年后随访，患者受损伤肌肉恢复正常，日常生活中保持避免过度后摆臂、过度抬举等姿势。2年后随访，未发现任何不适症状，正常完成训练。

讨论

胸廓出口综合征是一组由于神经血管束在胸廓出口区域受到压迫产生的一系列症状和体征。胸廓出口是位于胸腔和锁骨之间的区域，神经血管束包含锁骨下动脉、静脉及臂丛神经。胸廓出口综合征临床表现为上肢和手部的疼痛、感觉异常和肌力减退，疼痛常从肩部发出，沿着手臂向内侧辐射，甚至肌萎缩，手部发冷、青紫，桡动脉搏动减弱、消失等。

文献中关于胸廓出口综合症的分型有三种：神经型、动脉型、静脉型，神经型约占90%—95%，静脉型约占5%，动脉型非常少见。 Wilboum又将神经型分为两大类：真性神经型以及有争议性神经型。真性神经型多是由先天异常造成的罕见疾病，主要发生在15-60岁女性身上，是因神经被压追或者牵拉而发病，导致神经干支配区的疼痛和感觉异常，进行性肌力减退和肌肉萎缩，之所以被称为真性神经型是其临床表现可以用客观诊断依据印证，可靠性强，此分型临床较为少见。有争议性神经型胸廓出口综合症临床最为多见，症状包括疼痛、麻木以及力弱，然而大量的临床检查通常并未发现任何关于病因的根源性问题的客观证据，所以称之为有争议性神经型。临床报道中小提琴手、装配线工人及需要手臂过头顶活动的运动员（如排球、游泳、棒球投手和举重运动员）易发生该疾病，而像本病例，于队列训练中出现胸廓出口综合征症状的尚鲜有报道。

在本综合征的诊断中，对有感觉异常、疼痛、疲乏无力、肌肉痉挛、麻木等神经症状者进行Wright位、Adson位、Roos位诊断性体格检查可有阳性发现。而由于神经型胸廓出口综合征症状、体征各不相同，在诊断时需要排除腕管综合症、颈椎病、脊髓肿瘤、臂丛神经肿瘤、肩部的炎性疾病、血管病变等导致的神经根受压，单一诊断性激发试验仍具有较高的假阳性率，需多种激发试验联合应用增加其特异性，降低假阳性率。同时联合胸部X光片、颈椎核磁、臂丛神经CT平扫、肌电图、神经传导检查等影像学检查进行鉴别诊断。

由臂丛神经受压或受刺激导致的胸廓出口综合征约占98%，因此神经受压证据才是真正的诊断依据，而由于针对神经受压或激惹尚缺乏客观的诊断方法，因此诊断相对困难。

从解剖上分析，该神经血管束中锁骨下动脉与臂从神经伴行，神经受压的同时动脉也受压，而动脉的可塑性远高于神经，故可通过其动脉受压情况的评估来评价神经受压情况。虽然血管造影是评价动脉的金标准，但因其为有创性，不易为病人接受。无创性多普勒超声虽已在动脉评价中得到广泛应用，但对骨骼掩盖下的血管显示受到限制，而且不能显示胸廓出口血管周围的细节及各解剖腔隙。

螺旋CT血管成像是较好的微创显示血管结构的有效手段，其可用各种重组处理显示多种方位图像，通过多体位下影响对比，能更好的评估血管与骨性结构之间的关系[7]，客观评价动脉情况，为胸廓出口综合征的诊断提供有效支持[8]。本病案进行了两次经右上臂肘正中静脉注药，双臂上举（至桡动脉搏动无法触及的位置）体位下锁骨下动脉CTA扫描，两次检查对神经血管束形成不同程度的挤压，均诱发双侧锁骨下动脉宽度随上肢体位变化而变化，两次检查结果相互印证、对比，提高了诊断的可靠性和准确性。

此外，还可选择核磁共振检查，核磁能对解剖结构及软组织进行良好成像，能可靠的看到斜角肌、胸小肌、锁骨下肌肥大以及异常的纤维束，可对神经血管束周围软组织及解剖结构有效评估。

本病案的诊断经过提醒临床医师，凡上肢频繁活动、重复性动作，即使手臂活动范围并不超过头顶，均可能诱发胸摩出口处神经血管损伤，临床中需引起注意，避免误诊及漏诊。诊断中可多种激发试验并用，并联合超声多谱勒、核磁共振，尤其是螺旋CT血管成像等多种检查手段以明确诊断，减少误诊率，为制定合理的治疗方案打下基础。

参考文献

[1]张东华，神经型胸廓出口综合症的康复治疗进展[J]，特别健康，2019，01 ：253

[2] Wiboum AJ The thoracic outlet syndrame js overdjagnosed[J]Arch Neurol 1990，47：328-330

[3]Remy JM，Doyen J，Remy J. Functional anatomy of the thoracic outlet：evaluation with spiral CT. Radiology， 1997，205（3）：843-851