踝关节骨折并三角韧带损伤给予三角韧带修复的疗效分析

潘艳华 江劲明 徐志庆 关业勇

作者单位：214174江苏，无锡市惠山区第二人民医院骨科

踝关节骨折多由间接暴力引起踝部扭伤后发生，多数踝关节骨折时伴有软组织及韧带损伤，其中，踝关节骨折后三角韧带损伤最为常见[1-2]。部分学者认为三角韧带损伤患者能够自动修复，无须手术修复；而另有部分学者认为，若三角韧带损伤后不进行修复，可造成踝关节不稳、疼痛，影响距骨复位及踝关节功能[3-4]。目前，临床上对于踝关节骨折并三角韧带损伤是否进行三角韧带修复仍存在较大争议。为进一步探讨三角韧带修复的疗效，现就笔者经治的 54例踝关节骨折并三角韧带损伤患者进行回顾分析，以为踝关节骨折并三角韧带损伤患者的远期临床治疗提供依据。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 2015年 1月至 2019年 3月，我院收治的踝关节骨折并三角韧带损伤患者；(2) 经临床症状表现、CT、MRI及 X线片检查确诊为踝关节骨折合并三角韧带损伤者；(3) 年龄 ＞18岁者；(4) 新鲜闭合性骨折，伤前踝关节功能正常者；(5) 临床病历资料完整者。

2.排除标准：(1) 合并开放性、陈旧性及病理性踝关节骨折者；(2) 合并其它部位骨折者；(3) 恶性肿瘤患者；(4) 神经血管损伤者；(5) 严重肝肾功能不全者；(6) 麻醉药物过敏者；(7) 手术耐受差者。

二、诊断标准 [5]

(1) 有明确的踝关节外伤史者；(2) 内踝处压痛、内踝下按压空虚感、内侧肿胀瘀斑等；(3) 踝关节正侧位 X线片或踝关节 CT提示踝关节骨折；(4) 踝穴位 X线片示踝关节内侧间隙 ＞ 5 mm；(5) 踝关节 MRI检查提示存在三角韧带损伤；(6) 术中探查所见。符合 1、2、3、4且满足 5、6中任意 1项，即可诊断。

三、一般资料

本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署知情同意书。

本研究共纳入 54例，根据患者是否进行三角韧带修复将分为对照组和观察组，每组 27例。对照组中男 17例，女 10例；年龄 22～64岁，平均(41.28±6.57) 岁；骨折位置：左踝 16例，右踝11例；Lauge-Hansen分型：旋后外旋型 17例，旋前外旋型 6例，旋前外展型 4例。观察组中男 18例，女 9例；年龄 22～63岁，平均 (40.31±6.22) 岁；骨折位置：左踝 15例，右踝 12例；Lauge-Hansen分型：旋后外旋型 16例，旋前外旋型 7例，旋前外展型 4例。两组患者临床一般资料比较差异无统计学意义 (P＞ 0.05)。

四、手术方法

1.对照组方法：单行踝关节骨折复位固定术，术前 30 min抗生素预防感染、备皮、导尿等常规准备。采用超声引导下神经阻滞麻醉或持续硬膜外麻醉，起效后，生理盐水反复冲洗患肢，无菌擦试巾擦干后于患肢大腿上段扎气囊止血带，取俯卧位，术区常规消毒铺巾 (图 1a)，止血带充气。于踝关节外侧做一大小适宜的弧形切口，使用电刀逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，电凝止血，注意保护腓浅神经和腓肠神经，显露骨折断端后，清除血肿及嵌顿软组织，解剖牵引复位后，根据骨折线位置选用重建板或解剖板坚强固定 (图 1b)；对于外踝复位固定后存在下胫腓联合不稳者，则行下胫腓联合螺钉固定；后踝骨折块累及移位 ＞ 1 mm或超过 1/ 4关节面者，视具体情况选用钢板或螺钉行后踝骨折切开复位内固定；对于内踝骨折患者于以内踝前缘为中心作一弧形切口，逐层切口后充分显示骨折断端，清除血肿及嵌顿软组织，临时复位后于垂直骨折线位置打入 1～2根导针，并沿导针攻入 1或 2枚空心螺钉固定即可。C型臂透视下见骨折复位良好、内固定可靠，确认稳定性良好，冲洗后关闭伤口。

2.观察组方法：在踝关节骨折复位固定后行三角韧带修复，骨折固定处理同对照组。三角韧带修复如下，以内踝后丘为中心由后上至前下作一长约4～5 cm弧形切口，根据内踝骨折情况可适当延长，小心分离，注意保护神经，切开深筋膜及内侧屈肌支持带，暴露三角韧带浅层，此时见浅层断裂暂不给予处理，适当外翻踝关节增大内侧间隙显露深层解剖结构，打开胫后肌腱腱鞘，探查三角韧带深层损伤的情况 (图 1c)。对于内踝止点撕脱及距骨止点撕脱者采用复位后内固定或带线锚钉 (PEEK带线锚钉，长春圣博马生物材料公司) 修复后，依次连续锁边缝合前后侧残端或内踝处韧带断端；对于体部断裂先采用肌腱缝线编织缝合断端，再连同周围软组织进行连续锁边缝合；缝合完成后均收紧钳夹，C型臂透视确认恢复正常解剖结构后依次打结，可吸收线缝合三角韧带浅层，留置负压引流管后关闭切口，并使用无菌敷料包扎，石膏固定 2～5周，行足趾伸屈功能锻炼及早期功能锻炼，术后 8～10周可部分负重，术后 12～16周可正常负重，术后 1年根据具体情况确定是否拆除内固定物。

3.评价指标：(1) 临床指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间；(2) 术后并发症情况；(3) 术前、术后即刻、术后 6个月及12个月 X线片下内踝间隙与距骨倾斜角度；(4) 术后 12个月踝关节功能，参照美国矫形外科足踝协会 (AOFAS) 踝 -后足评分标准系统[6]进行评价，包括疼痛 (40分)、功能及自主活动和支撑情况(10分)、最大步行距离 (5分)、地面步行 (5分)、反常步态 (8分)、前后屈曲伸展活动 (8分)、后足内翻外翻活动 (6分)、踝 -后足内翻 -外翻稳定性(8分)、足部对线 (10分)。其中，AOFAS评分 ≥90分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜ 50分为差。

五、统计学处理

数据分析采用 SPSS 21.0统计学软件，手术指标、内踝间隙、距骨倾斜角度及踝关节功能等计量资料以表示，同组治疗前后两两比较采用配对t检验，多组比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用独立样本t检验，并发症及踝关节功能优良率等计数资料以例或率 (%) 表示，采用χ2检验或 Fisher精确概率法，以P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、两组临床指标比较

所有患者均获 12个月随访。观察组手术时间、术中出血量均多于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，两组术后住院时间及骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义 (P＞ 0.05) (表 1)。

二、两组术后并发症比较

两组术后足背皮肤感觉减退、踝关节固定不稳、创伤性关节炎等并发症发生情况比较，差异无统计学意义 (P＞ 0.05) (表 2)。

三、两组术前、术后即刻、术后不同时间内踝间隙情况

图1 术中操作 a：消毒铺巾；b：骨折复位固定；c：显露内踝，探查三角韧带损伤及处理内踝骨折Fig.1 Intraoperative views a:Sterilization; b:Fracture reduction and fixation; c:Exposure of the medial malleolus,exploration of deltoid ligament injury and treatment of medial malleolus fracture

两组术前内踝间隙比较差异无统计学意义 (P＞0.05)；术后即刻、术后 6个月及 12个月内踝间隙均低于术前，差异有统计学意义 (P＜ 0.05)；观察组术后 6个月及 12个月内踝间隙均低于对照组，差异有统计学意义 (P＜ 0.05) (表 3)。

四、两组术前、术后不同时间距骨倾斜角度情况

两组术前距骨倾斜角度比较差异无统计学意义(P＞ 0.05)；术后即刻、术后 6个月及 12个月距骨倾斜角度均低于术前，差异有统计学意义 (P＜ 0.05)；观察组术后 6个月及 12个月距骨倾斜角度均低于对照组，差异有统计学意义 (P＜ 0.05) (表 4)。

五、两组术后 12个月踝关节功能评分及优良率

观察组术后 12个月 AOFAS评分 (95.06±4.46)分高于对照组 (87.55±4.38) 分，差异有统计学意义 (P＜ 0.05)；观察组优良率 96.30% 高于对照组77.78%，差异有统计学意义 (P＜ 0.05) (表 5)。

表1 两组临床指标比较 ( x-±s )Tab.1 Comparison of clinical indexes between the two groups ()

表1 两组临床指标比较 ( x-±s )Tab.1 Comparison of clinical indexes between the two groups ()

表2 两组术后并发症比较 (例，%)Tab.2 Comparison of postoperative complications between the two groups (cases,%)

表3 两组术前、术后不同时间内踝间隙比较 (，mm)Tab.3 Comparison of medial malleolus space before operation,immediately after operation,different time after operation between the two groups (,mm)

表3 两组术前、术后不同时间内踝间隙比较 (，mm)Tab.3 Comparison of medial malleolus space before operation,immediately after operation,different time after operation between the two groups (,mm)

注：与术前比较 (aP ＜ 0.05)Notice:Compared with the data before operation (aP ＜ 0.05)

表4 两组术前、术后不同时间距骨倾斜角度比较 (，°)Tab.4 Comparison of talus inclination before operation,immediately after operation,different time after operation between the two groups(,°)

表4 两组术前、术后不同时间距骨倾斜角度比较 (，°)Tab.4 Comparison of talus inclination before operation,immediately after operation,different time after operation between the two groups(,°)

注：与术前比较 (aP ＜ 0.05)Notice:Compared with the data before operation (aP ＜ 0.05)

六、典型病例

患者，男，31岁，因扭伤致右踝关节骨折，右踝关节半脱位，右侧三角韧带断裂，行右踝关节骨折切开复位固定及三角韧带修复 (图 2)。

表5 两组术后 12个月踝关节功能评分及优良率比较Tab.5 Comparison of ankle function score and excellent and good rate between the two groups 12 months after operation

讨论

一、三角韧带修复的重要性和必要性

目前，国内外学者对急性踝关节骨折中三角韧带是否必须进行修复或者如何修复的争论仍然存在诸多争议。Michelotti等[7-8]认为，三角韧带损伤后通过保守治疗可得到自行修复，同时，由于三角韧带的解剖位置较深，手术显露和修复难度较大，因此，在不影响术中骨折良好复位的前提下无须进行切开探查和修复。杨加黎等[9]、张云等[10]认为，正常的踝关节活动是在距骨与踝穴内各关节面及周围韧带的协同作用下完成的，若韧带出现损伤，会破坏踝关节结构的稳定性，进而影响踝关节活动功能，故而主张进行三角韧带修复。由于三角韧带解剖位置的特殊性，三角韧带撕裂后若不行修复，胫后肌腱、神经、血管束等可能嵌入韧带断裂部位而影响三角韧带愈合，同时，断裂的三角韧带常回缩卷曲或卷入关节间隙，形成瘢痕愈合，影响韧带愈合后张力强度，造成踝关节稳定性不足，进而可导致疼痛、踝关节功能失调等并发症发生[11]。有学者经动物实验证明，依靠瘢痕组织连接的韧带其抗张力强度差，而经缝合的韧带愈合后，其具有正常的抗张力强度。此外，临床研究还发现，应力作用下，三角韧带断裂会造成距骨移位，踝关节运动轨迹改变，踝关节功能将受到影响，术后踝关节创伤性关节炎发生风险升高[12-13]。因此，对于损伤的三角韧带进行修复极为重要和必要。

图2 a～b：分别为术前正侧位 X线片；c：为术前踝关节踝穴位片；d～e：提示三角韧带断裂，软组织嵌顿内侧踝穴；f～g：为术后即刻踝关节踝穴复位良好；h～i：为术后 6个月复查踝关节正侧位 X线片；j～k：为术后 6个月正常行走后踝关节正侧位 X线片；l：为术后 6个月踝穴位片，踝关节稳定。12个月随访结果，踝关节功能评分 96分，静息内踝间隙 3.22 mm，距骨倾斜角度 2.18°Fig.2 a -b:Preoperative AP and lateral films; c:Preoperative ankle mortise; d -e:Deltoid ligament rupture and soft tissue incarceration; f -g:Good ankle reduction immediately; h -i:AP and lateral films 6 months after operation; j -k:Normal walking 6 months after operation; l:Stable ankle mortise 6 months after operation.Ankle function score was 96,resting medial ankle space 3.22 mm and talus inclination 2.18°

二、三角韧带修复与不修复的对比结果

本研究回顾分析了踝关节骨折患者三角韧带修复的疗效，结果显示，两组术后住院时间及骨折愈合时间及术后并发症无明显差异，但观察组手术时间、术中出血量多于对照组。提示行三角韧带修复患者在术中出血量、手术时间、住院时间及骨折愈合时间方面无明显优势。同李磊等[14]相关报道结果一致。术后内踝间隙及距骨倾斜角度的比较中，两组术后内踝间隙及距骨倾斜角度均有明显降低，但观察组术后即刻、术后 6个月及 12个月内踝间隙及距骨倾斜角度均低于对照组。结果表明，三角韧带修复后内踝间隙及距骨倾斜角度的稳定性优于未修复患者，其原因是随着术后时间的推移，未进行三角韧带修复的患者由于缺少三角韧带固定产生的张力，距骨产生移位，踝穴增宽、胫距接触面积及距骨活动度增加，进而造成内踝间隙及距骨倾斜角度增大[15-16]。术后 12个月，观察组踝关节功能评分及优良率均高于对照组。结果提示三角韧带修复后患者生活质量会得到更好的改善。同孙旭等[17]相关报道一致。

三、手术注意事项

韧带修复过程中的注意事项：(1) 术中直接缝合体部断裂三角韧带时，应将韧带周围软组织一并缝入，若韧带走行错乱或缺损较多，应将断端进行编织后再行缝合，以增加其稳定性；(2) 在深层三角韧带修复过程中，由于其位置不易暴露，术中须牵开胫后肌腱，需外翻踝关节方能充分显露其解剖结构，从而方便探查和修复；(3) 严禁锚钉置入过深，以置入距骨或内踝骨质下 3 mm为宜；(4) 锚钉置入前先剥离待固定的韧带，打磨骨面至有血渗出，这样可促进修复后韧带愈合[18]；(5) 韧带修复后应于踝关节稍内翻或中立位置拉紧打结，这样能够防止踝穴内外侧张力不均而造成复位不稳[19]。

综上所述，三角韧带修复后可明显增加韧带抗张力强度及早期踝关节的稳定性，减少术后并发症，进而有利于踝关节功能的康复，提高患者生活质量。本研究样本量相对较少，随访时间较短，有待在以后的研究中扩大样本量及延长随访时间，为三角韧带损伤修复提供更有价值的理论指导。