阿托伐他汀钙在颅脑外科术后硬膜下积液预防中的应用效果

门东海

重型颅脑损伤属于神经外科危重症，主要是由交通事故、跌落伤等，当前临床抢救该症多采用去大骨瓣减压术，通过上述术式可有效降低颅内压，解除或者预防脑疝，但调查发现去大骨瓣减压术后极易诱导不同程度的并发症，其中术后硬膜下积液近年来逐渐引起重视[1]。诱发原因为重型颅脑损伤致患者出现脑水肿、脑肿胀等不良症状，颅内压升高，以去骨瓣减压术治疗，会致使减压窗位置与其他位置形成压差、蛛网膜下腔位置形成压差，致使脑脊液从裂口位置流出，且速率较快，从而形成术后硬膜下积液；经去骨瓣减压术解除重型颅脑损伤风险后，患者脑组织膨出且嵌顿在骨窗的边缘处，致使蛛网膜下腔受压增加，脑脊液回流受阻，而积液从蛛网膜裂口位置流出后但却难以回流，进而导致减压窗处形成硬膜下积液[2-3]。临床预防与治疗术后硬膜下积液主要以非手术保守治疗为主，但期间会导致积液进行性增多或脑疝，而相关文献报道他汀类药物在治疗外伤性硬膜下积液方面具有显著效果[4]。本研究观察阿托伐他汀钙在颅脑外科术后硬膜下积液预防与治疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年3月-2020年3月广东医科大学附属医院收治的行去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者86例临床资料，根据治疗方案不同分为观察组和对照组，各43例。观察组男23例，女20例；年龄39～70(53.52±4.27)岁；致伤原因：交通事故伤28例，高空坠落伤15例。对照组男24例，女19例；年龄38～69(53.14±4.32)岁；致伤原因：交通事故伤30例，高空坠落伤13例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准开展，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患者均行头颅CT等检查确诊为重型颅脑损伤；(2)符合颅内血肿清除术及去大骨瓣减压术的手术指证；(3)均在创伤后3 h内入院，且格拉斯哥昏迷评分≤8分；(4)均成功完成手术治疗。排除标准：(1)术前伴脑积水、脑萎缩等疾病，或伴有其他神经系统病症患者；(2)合并伴有严重脏器损伤者；(3)入院时已合并硬膜下积液者；(4)相关临床资料缺失者。

1.3 方法 2组患者均由同一治疗组医师完成，开放硬脑膜，清除坏死脑组织及异物后关闭缝合，后采用明胶海绵覆盖纱布并包裹术区，术后进行对症治疗，如脱水、抗感染、营养支持等。对照组通过加压包扎预防：大骨瓣减压术术后3 d包扎骨窗(中度压力)，后以弹力绷带加压固定最外侧，同时依据骨窗张力调整包扎弹力绷带的强度，压力强度逐步增加，如有必要则行颅脑CT，以检查结果作为参照标准，以促使颅脑骨窗区逐步恢复至正常解剖位置。对出现硬膜下积液患者采用甘露醇联合腰大池引流方式治疗：术后常规留置引流管，出现术后硬膜下积液后经充分引流后拔除引流管，后进行腰大池置管或腰椎穿刺引流脑脊液。同时予患者镇静、镇痛、降颅压处理；动态复查头颅CT，对有二次手术指征者行二次手术治疗，无指征者则增加甘露醇用量；待患者病情稳定后拔除腰大池引流或停止腰穿，同时停止使用甘露醇等降颅压药物。

观察组在对照组基础上加用阿托伐他汀钙片(商品名：立普妥，辉瑞制药有限公司生产，国药准字H20051408，规格：20 mg/片)每天1片口服。用药期间应避免使用活血类药物，若患者伴发头痛则予卡马西平片(商品名：得理多，北京诺华制药有限公司生产，国药准字H11022279，规格：200 mg/片)每次1片口服，每天2次。用药期间密切留意患者硬膜下积液变化，定期复查肝肾功能，以避免出现药物性肝肾损伤。

1.4 观察指标及评定方法[5-11]比较2组患者经预防干预后术后硬膜下积液发生情况(以临床表现及影像学检查为参考)，比较2组患者术前及术后2周血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS，含11个维度，总分42分，评分越高神经功能障碍越严重)评分及血脂指标变化。

hs-CRP采用酶联免疫吸附法检测,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)采用免疫浊度法检测，血清三酰甘油(TG)采用CHOD-PAP酶法检测。

2 结 果

2.1 术后硬膜下积液发生情况比较 采取预防措施后，观察组术后硬膜下积液发生率为16.27%(7/43)，低于对照组37.21%(16/43)，差异有统计学意义(χ2=4.807，P=0.028)。

2.2 hs-CRP水平、NIHSS评分及血脂水平比较 术前，2组患者hs-CRP水平、NIHSS评分及TC、HDL-C、LDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后2周，2组hs-CRP水平、NIHSS评分、TG与LDL-C水平均较术前下降，HDL-C水平较术前升高，且观察组下降或升高幅度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者干预前后hs-CRP水平、NIHSS评分及血脂水平比较

3 讨 论

颅脑外科术后硬膜下积液属于常见并发症，近年来关注度较高，多数术后硬膜下积液可自行吸收，但仍有局部积液持续存在，病情加重进一步形成慢性硬膜下血肿，因此对于此种现象需加强术后预防与治疗[12]。多数术后并发硬膜下积液的患者通过保守方案可治愈，但为避免术后演变为硬膜下血肿，临床主要通过加压包扎预防术后脑组织膨出，采用降颅内压药物联合腰大池引流的方式治疗，但随着硬膜下积液增多，易导致脑疝或硬膜下血肿[13]。相关文献报道他汀类药物在颅脑外科手术中具有一定临床应用价值，研究发现其可降低炎性因子水平，减轻脑水肿作用，降血脂[14]。笔者就此展开研究，旨在为神经外科临床预防与治疗颅脑外科术后并发症，提供参考依据。

他汀类药物属于3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药，研究显示其在临床中常用作降脂药，可明显降低血脂指标(TC、LDL-C)水平，同时还可提升HDL-C水平，故多数临床中对他汀类药物降脂作用的研究较多。近年来他汀类药物中阿托伐他汀钙在临床上应用广泛，相关文献报道其在创伤性脑损伤、脑出血等疾病治疗中应用价值显著[15]。他汀类药物在颅脑外科手术发挥如下作用：(1)抗炎与抗凋亡的作用。创伤性颅脑外伤发生后，患者机体中TOLL样受体释放活化因子与炎性因子，诱使脑血流屏障的通透性增加、颅脑血肿周围小胶质细胞与中性粒细胞浸润，进而致使神经功能的损伤与丧失，而在术后使用阿托伐他汀钙可竞争结合细胞表面的抗体与黏附因子，对中性粒细胞募集趋化作用有效抑制，以此显著发挥抗炎与抗细胞凋亡的作用[16]。(2)稳定血脑屏障的作用。基质金属蛋白酶-9的作用地点为细胞外基质，是参与细胞外基质分解进程的重要蛋白酶。患者发生颅脑外伤后，在一定程度上血液循环障碍会导致缺氧、缺血，进而导致基质金属蛋白酶-9表达水平升高，导致细胞外基质分解异常，影响血脑屏障的完整性，而使用阿托伐他汀钙可在一定程度下调基质金属蛋白酶-9的水平，持续维持血脑屏障的完整性，从而改善患者预后[17]。(3)具有缓解脑积水、促进血肿吸收、血管神经再生的作用。相关文献报道，颅脑外科术后脑积水或脑水肿与铁超载相关。而使用阿托伐他汀钙可明显降低铁沉积量，并通过升高血肿周围CD36基因的表达水平，强化吞噬功能，利于颅脑血肿的吸收，从而加快脑积水、脑水肿的缓解程度，改善神经功能的缺损情况；另外，阿托伐他汀钙还具有促神经突触形成、室管膜增生的作用，以加大新生血管神经密度改善患者预后[18]。本研究结果显示，采取预防措施后，观察组患者术后硬膜下积液发生率为16.27%，低于对照组37.21%；术后2周，2组hs-CRP水平、NIHSS评分、TG与LDL-C水平均较术前下降，HDL-C水平较术前升高，且观察组下降或升高幅度大于对照组(P<0.01)。提示他汀类药物在用于预防颅脑外科术后硬膜下积液的作用显著，并发挥出显著的抗炎、缓解神经功能损伤及降血脂作用。与上述研究结果相一致。

综上所述，阿托伐他汀钙在颅脑外科术后硬膜下积液预防中的应用效果确切，可发挥显著预防作用，具明显抗炎、改善神经功能与血脂水平的功效，值得临床进一步研究与推广。