氨甲环酸联合低分子肝素用于老年股骨转子间骨折围手术期的临床效果

熊伟伟

股骨转子间骨折是常见的骨科疾病之一，通常情况在受突然性暴力下容易引发，多发生于老年群体，因多数老年人骨质密度随年龄增长而降低，且机体各处均处于衰退状态[1]。随着我国进入老龄化社会，老年人意外事件频发导致股骨转子间骨折患者人数逐年增长，一旦发病不仅降低患者生活质量，治疗不及时会导致终身性残疾，严重影响患者身心健康[2]。临床上通常采取手术治疗股骨转子间骨折，防旋股骨近端髓内钉(PFNA)固定术因其操作相对简单、创伤较小、固定牢靠等优势广泛应用于股骨复位，成为热门的手术方式[3]。但术中失血及术后引发下肢深静脉血栓是影响患者预后恢复的主要因素，如何改善这些不良事件发生是临床难以攻克的问题。低分子肝素是常用抗凝药物，但单一用药对患者围术期影响较小，无法达到预期目的。查阅资料显示，氨甲环酸用于髋膝关节置换术可有效减少围术期出血量，在创伤复位手术中报道较少[4]。通过氨甲环酸减少术中出血与抗凝药物避免出现深静脉血栓互相之间存在矛盾关系，如何合理用药平衡是关键所在。本文观察氨甲环酸联合低分子肝素用于老年股骨转子间骨折围术期的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月-2020年5月安仁县人民医院收治的行股骨转子间骨折手术的老年患者92例，通过随机数字表法分为观察组和对照组，每组46例。观察组男26例，女20例；年龄62～79(69.34±6.29)岁；其中跌倒伤23例，坠落伤12例，交通事故伤11例。对照组男27例，女19例；年龄61～78(68.92±6.18)岁；其中跌倒伤25例，坠落伤11例，交通事故伤10例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患者符合股骨转子间骨折诊断标准；(2)本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属享有研究知情权，确认后并签署知情同意书。排除标准：(1)严重骨质疏松患者；(2)精神与认知功能障碍患者；(3)肝、肾、心、肺严重障碍患者；(4)帕金森综合征患者。

1.3 方法 2组患者入院后均采取股骨转子间骨折常规治疗，当天开始至术前24 h每天给予低分子肝素钙注射液(深圳赛保尔生物药业有限公司生产，国药准字H20060190，规格：1.0 ml ∶5 000 AXa单位)0.4 ml皮下注射。观察组患者于术前30 min给予氨甲环酸注射液(武汉爱民制药股份有限公司生产，国药准字H42021824，规格：2 ml ∶0.1 g)10 mg/kg与生理盐水250 ml混合后静脉滴注；对照组患者术前30 min实施同剂量生理盐水静脉滴注。2组患者在术后12 h实施低分子肝素0.4 ml皮下注射，当患者血红蛋白指标超过80 g/L时将异体血输入。

1.4 观察指标 (1)根据患者基本资料利用Nadler计算患者总血容量，利用Gross方程计算2组失血量，隐性失血量是总失血量与术中失血量的差值，统计为患者提供的输血量及手术时间；(2)术后经过血常规复查记录2组患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FG)、血红蛋白(Hb)；(3)观察2组患者出现的不良反应；(4)于用药前后采集患者清晨静脉血采用酶联免疫吸附法检验血清中炎性因子包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平；(5)通过SF-36健康量表评定2组患者术后生活质量，通过生理机能、健康状况、社会功能、精神健康、睡眠质量及人际交往6个维度评定，每个维度满分100分，分值越高表示患者生活质量越好。

2 结 果

2.1 隐性失血量、总失血量、输血量及手术时间比较 观察组患者隐性失血量、总失血量、输血量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；2组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者隐性失血量、总失血量、输血量及手术时间比较

2.2 凝血指标比较 观察组PT短于对照组，Hb水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)；2组患者APTT、FG比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者凝血指标比较

2.3 不良反应比较 观察组患者出现伤口渗血1例、皮肤黏膜淤斑1例，不良反应发生率为4.35%；对照组出现伤口渗血2例、皮肤黏膜淤斑2例，不良反应发生率为8.69%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.713，P=0.398)。

2.4 血清炎性因子水平比较 用药前，2组患者TNF-α、CRP、IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；用药后，观察组TNF-α、CRP、IL-6水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者用药前后血清炎性因子水平比较

2.5 术后生活质量评分比较 观察组患者生理机能、健康状况、社会功能、精神健康、睡眠质量及人际交往评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者术后生活质量评分比较分)

3 讨 论

临床发现，老年股骨转子间骨折采取PFNA内固定术对患者软组织损伤较小，出血量较低，但术后血红蛋白与红细胞比容指标下降明显，与失血量不符，部分患者术后发生贫血症状，严重者会引发休克，急需输血抢救，医学上称之为隐性失血[5]。由于患者自身创伤和手术造成组织损伤，机体会自行开启纤溶系统引发持续性隐性出血，机体纤维蛋白溶解系统与凝血系统原有的动态平衡受到严重破坏，进而形成深静脉血栓[6]。临床通常实施抗凝药物来避免出现深静脉血栓，但手术过程中造成出血量的增加，如何化解抗凝和止血间的矛盾是一个有难度的挑战。

在PNFA内固定手术操作过程中实施扩髓、剥离软组织及骨折创面渗血是引发隐性出血的主要原因。氨甲环酸是由赖氨酸合成的衍生物，能发挥止血作用主要是以纤溶酶原分子上的赖氨酸结合点通过可逆性阻断方式发挥溶解作用，对纤维蛋白凝块的裂解进行有效抑制，但用药时间及方式存在争议。本文研究采取的方式是在术前30 min实施皮下静脉注射，剂量根据患者自身情况按8～10 mg/kg在减少失血量的同时发生深静脉血栓概率较低[7]。临床多项研究表明，采取氨甲环酸序贯静脉注射配合抗凝药物对深静脉血栓发生率几乎无影响，但用药时间需在术后12 h，而且输血要等到患者机体血红蛋白高于80 g/L时才可进行[8]。本研究进行针对性解析，按照这种方式给予氨甲环酸与低分子肝素联合用药，对于抗凝和止血能达到理想平衡状态，既能降低围术期出血量，同时减少并发症的产生，尤其是深静脉血栓，根据2组患者术后血凝指标比较，均未发生严重出血事件，出血量均在合理范围内，但应用氨甲环酸止血效果更明显[9]。另外，2周后对2组患者双下肢实施彩色超声检查并未发现深静脉血栓，表示该联合用药效果符合资料所述。

本研究结果显示，2组患者手术时间、APTT、FG及不良反应发生情况差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者隐性失血量、总失血量、输血量均少于对照组，观察组PT短于对照组、Hb水平高于对照组，血清中炎性因子TNF-α、CRP、IL-6水平均低于对照组，生活质量评分中生理机能、健康状况、社会功能、精神健康、睡眠质量及人际交往评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。

胡维信等[10]研究将80例老年股骨转子间骨折行PFNA内固定患者随机分为观察组(低分子肝素联合氨甲环酸，n=40)和对照组(低分子肝素，n=40)，比较2组患者围术期总失血量、输血量及术后血液中血红蛋白含量。结果显示，观察组患者总失血量为(432.6±70.4)ml、输血量为(54.2±168.4)ml、血红蛋白为(98.3±12.6)g/L均低于对照组的(510.2±62.4)ml、(180.4±130.5)ml、(85.4±13.2)g/L，差异均有统计学意义(P<0.05)。得出结论与本文基本一致，氨甲环酸联合低分子肝素联合用于围术期老年股骨转子间骨折修复手术能有效控制出血量，降低输出量，促进预后恢复。

综上所述，氨甲环酸联合低分子肝素用于老年股骨转子间骨折围术期可有效降低炎性因子水平，改善凝血指标及提高生活质量，减少出血量和输血量，有助于提高血红蛋白含量，且未增加深静脉血栓发生风险，安全性较高，值得推广应用。